De Gary G. Goodell, D. D. S., M. S., M. A.

Introducere

utilizarea medicală a bifosfat de droguri I. V. și orală, împreună cu alte antiresorptive și antiangiogenic medicamente pentru tratamentul cancerului și osteoporozei, a crescut rapid în ultimii 20 de ani. Există o conștientizare din ce în ce mai mare a posibilului efect secundar advers al acestor medicamente al osteonecrozei de maxilar asociate cu Bifosfatul (BONJ)., Aceasta este o reacție adversă severă la medicament, constând în distrugerea progresivă a osului în regiunea maxilo-facială a pacientului.

prima rapoarte de caz descrie o posibilă relație între bifosfonati și osteonecroza maxilarului în Jurnalul de Endodontie si de Journal of the American Dental Association numit fenomenul ca bifosfonat asociate osteonecroză de maxilar sau BONJ. Mai recent, alte comunități și autori de specialitate dentară s-au referit la afecțiune prin diverse alte nume, inclusiv osteonecroza maxilarului (BRONJ) legată de bifosfonați., Odată cu apariția de alte antiresorptive și antiangiogenic agenți implicați în această boală, în 2014, Asociația Americană de chirurgie Maxilo-faciala (AAOMS) a sugerat folosirea termenului de Medicamente Legate de Osteonecroză a Maxilarului sau MRONJ. În 2019, Consiliul ADA pentru afaceri științifice, Departamentul de informații științifice, a propus, de asemenea, ca entitatea să fie numită MRONJ. Cu această confluență, Comitetul Special pentru bifosfonați AAE recomandă acum utilizarea termenului de osteonecroză a maxilarului legată de medicamente (MRONJ).,

Use of Antiresorptive and Antiangiogenic Agents

MRONJ is caused by two pharmacological agents: antiresorptive (including bisphosphonates (BPs) and receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANK-L) inhibitors) and antiangiogenic agents. BPs can be divided into aminobisphosphonate (NBPs) and non-NBPs. Examples of NBPs are zoledronate (Zometa®, Reclast®), pamidronate (Aredia®), alendronate (Fosamx®), ibandronate (Boniva®), and risedronate (Actonel®). Examples of non-BNPs are tiludronate (Skelid®), clodronate (Bonefos®, Loron®, Ostac®), and etidronate (Didronel®).,inhibitorii RANK-L sunt anticorpi monoclonali precum denosumab (Prolia®) care inhibă funcția osteoclastelor și resorbția osoasă asociată. Inhibitorii antiangiogenici, cum ar fi sunitinib (Sutent®) și sorafenib (Nexavar®), interferează cu formarea vaselor de sânge noi prin legarea la diferite molecule de semnalizare care perturbă cascada de semnalizare a angiogenezei.,

Intravenoasă (IV) bifosfonați (BPs) sunt antiresorptive medicamente utilizate pentru a trata boli asociate cu cancer, precum și hipercalcemie de malignitate, scheletice legate de evenimente în legătură cu metastaze osoase de la tumori solide și management de leziuni litice legate de mielom multiplu. Inhibitorii RANK-L injectați subcutanat sunt antiresorptivi utilizați pentru osteoporoză și unele boli osoase metastatice. BPs Oral sunt utilizate pentru osteoporoză, osteopenie și afecțiuni mai puțin frecvente, cum ar fi boala Paget și osteogeneza imperfectă., Inhibitorii antiangiogenici sunt utilizați pentru tumorile gastrointestinale, renale și neuroendocrine.

Definiție de Caz de MRONJ

Potrivit Asociatiei Americane Orala si Maxilo-faciala Chirurgi, pacienții pot fi considerate a avea MRONJ dacă caracteristicile următoare sunt prezente:

• Curent sau anterior tratament cu antiresorptive sau antiangiogenic agenți.
• os expus sau os care poate fi cercetat printr-o fistulă intraorală sau extraorală(e) în regiunea maxilo-facială care a persistat mai mult de opt săptămâni.,
• nu există antecedente de radioterapie la nivelul fălcilor sau boală metastatică evidentă la nivelul fălcilor.în plus față de aceste cerințe, caracteristicile comune pot include, de asemenea, durere, umflarea țesuturilor moi, ulcerații, eritem și supurație.

  Aspecte suplimentare legate de MRONJ includ:

  • mecanismul exact pentru MRONJ nu este încă clar înțeles. Au fost propuse mai multe mecanisme etiopatogenice ale acestei afecțiuni, dar niciun model nu poate explica toate modificările morfologice observate la nivel macroscopic și microscopic., Cu toate acestea, dovezile sugerează că bifosfonații inhibă funcția osteoclastică, induc apoptoza osteoclastelor și inhibă diferențierea osteoclastelor de precursori. Inhibarea angiogenezei a fost, de asemenea, implicată.
  • tratamentul pentru MRONJ este problematic. Nu există dovezi care să sugereze că întreruperea tratamentului cu bifosfonați previne sau scade riscul de MRONJ. Rapoartele de caz nu documentează niciun răspuns sau un răspuns limitat la debridarea plăgii chirurgicale locale. Nu există un consens clar privind vindecarea după rezecția marginală sau segmentară cu sau fără antibiotice., Cu toate acestea, rapoartele de caz ale studiilor recente care utilizează intervenții chirurgicale mai agresive sau tratament cu o combinație de teriparatidă și amoxicilină au fost promițătoare. Terapia de rezecție chirurgicală rămâne controversată. Prin urmare, recunoașterea factorilor de risc și aplicarea procedurilor de tratament stomatologic preventiv sunt importante pentru pacienții care iau IV și poate bifosfonați orali.

  alți factori de risc asociați cu MRONJ

  • utilizarea concomitentă de steroizi nu s-a dovedit în mod constant a fi un factor de risc.
  • antecedente de cancer (de ex ., mielom multiplu sau boală metastatică la os), osteoporoză, boala Paget, boală renală cronică la dializă sau alte indicații pentru tratamentul cu bifosfonați.
  • istoricul unei proceduri dentare traumatice. Cu toate acestea, a apărut dezvoltarea spontană a MRONJ fără o procedură dentară traumatică anterioară.

  Incidența MRONJ

  Pentru a măsura riscul pentru ONM printre pacienții expuși la un medicament, trebuie să știm riscul de MRONJ la pacienții care nu sunt expuse la antiresorptive sau medicamente antiangiogenice., Subiecții cu cancer s-a administrat placebo au avut un risc de a dezvolta MRONJ între 0% și 0.019%. În funcție de agentul utilizat, țesutul-țintă sau tumora, durata și calendarul de tratament și medicamente existente și boli, literatura de specialitate sugerează că pacienții care au primit IV bifosfonați, în general, au un risc de a dezvolta MRONJ între 0% și 18%. Cu toate acestea, un studiu care a analizat incidența ONM după tratamentul cu zoledronat a raportat o incidență scăzută cu o singură cifră de 0,7% până la 6,7%. Un alt studiu a avut o incidență de 27,5%, cu utilizarea pe termen lung a zoledronate., Un ultim studiu a arătat pacienții tratați pe termen lung orală cu bifosfonati < 4 ani a avut doar un MRONJ de risc de 0,1%, iar peste 4 ani o MRONJ risc de 0,21%. Inhibitorii de rang-L injectați subcutanat, pentru terapia cancerului sau osteoporoză, au prezentat un risc de a dezvolta MRONJ între 0,7% și 1,9%. Amploarea riscului pentru MRONJ variază probabil în funcție de agentul luat, durata utilizării, factorii pacientului (de exemplu, medicamente concomitente, boli etc.).) și tratamentul stomatologic. Cunoștințele existente în prezent sugerează cu tărie că pacienții pe I. V., sau injectată subcutanat antiresorptives (BPs sau RANK-L inhibitori) au un risc mai mare pentru dezvoltarea MRONJ, în timp ce pacienții tratați cu bifosfonați orali au un risc semnificativ mai mic. În ciuda acestor studii, este imposibil să se prevadă cu exactitate riscul unui anumit pacient. Până în prezent, nu există rapoarte de caz care, direct sau indirect implica non-chirurgicale de tratament endodontic în dezvoltarea de tratarea pacienților la care se administrează bifosfonați:

  I. V. Antiresorptive Orientări

  • Pacienții care I. V. antiresorptives sunt la risc mai mare pentru dezvoltarea MRONJ.,
  • proceduri de Prevenire sunt foarte importante pentru a reduce riscul de a dezvolta MRONJ pentru tratamentul MRONJ nu este previzibil. Îngrijirea preventivă poate include controlul cariilor, Tratamente parodontale și restaurative conservatoare și, dacă este necesar, tratament endodontic adecvat. Aceasta ar putea include tratamentul endodontic nechirurgical al dinților care altfel ar fi extrași. Dintii nerestabiliti pot fi tratati prin indepartarea coroanei, tratamentul endodontic al radacinilor ramase si restaurarea asemanatoare prepararii unui bont in exces.,
  • procedurile chirurgicale, cum ar fi extracția dentară, procedurile chirurgicale endodontice sau plasarea implanturilor dentare par să prezinte un risc crescut de apariție a osteonecrozei maxilare și trebuie evitate, dacă este posibil.

  Bf Oral Orientări

  Pacienții tratați cu bifosfonați orali sunt la risc mai mic de dezvoltare a MRONJ. Procedurile clinice adecvate pot include examinarea intraorală, procedurile dentare indicate (de ex.,, controale regulate, controlul cariilor, Tratamente parodontale și restaurative indicate) și educația pacientului cu privire la simptomele MRONJ și riscul lor relativ scăzut de a dezvolta ONJ din intervenții chirurgicale sau proceduri ale țesuturilor moi.

  orientări generale și recomandări

  • recunoașteți factorii de risc ai MRONJ.
  • consimțământul informat pentru procedurile endodontice ar trebui să implice o discuție despre riscuri, beneficii și tratamente alternative.
  • luați în considerare MRONJ atunci când dezvoltați un diagnostic diferențial al durerii nonodontogene.,
  • utilizați întreaga echipă de îngrijire a sănătății, inclusiv dentistul general al pacientului, oncologul și chirurgul oral, atunci când dezvoltați planuri de tratament pentru acești pacienți.aceste recomandări nu reprezintă niciun standard de îngrijire. Practicantul individual decide în cele din urmă care este cel mai bun curs de acțiune pentru pacientul lor și este încurajat să revizuiască continuu publicațiile pentru noile evoluții și tratamente în terapia antiresorptivă și antiangiogenică.,
    1. ghiduri practice pentru prevenirea, diagnosticarea și tratamentul osteonecrozei maxilarului la pacienții cu cancer. Ruggiero S, Gralow J, Marx RE, și colab. J Oncol Pract 2006; 2: 7-14
    2. osteonecroza maxilarului legată de medicamente: orientări clinice și practice. Rosella D, Papi P, Cicauli L, și colab. J Int Soc Preveni Communit Dent 2016; 6: 97-114.
    3. Asociația Americană a Endodontiștilor: colegi pentru excelență. Osteonecroza asociată cu bifosfonați a maxilarului-Fall 2012
    4. tratamentul osteonecrozei maxilarului. Yamachika E, Matsubara M, Ikeda A, și colab., J Craniofac Surg 2015; 26: e575-7.
    5. tratamentul cu teriparatidă pentru osteonecroză de maxilar asociată bifosfonaților în stadiu avansat în jurul implanturilor dentare: un raport de caz. Zushi Y, Takaoka K, Ueta M, și colab. Int J Implant Dent 2017;3:11
    6. Asociatia Americana de Chirurgi Orală și Maxilo document de Poziție privind Medicamentele Legate de Osteonecroză a Maxilarului – 2014 Actualizare
    7. managementul Chirurgical al bifosfonat legate de osteonecroză a maxilarului stadiile II și III. Bodem JP, Schaal C, Kargus S, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2016; 121: 367-72.,
    8. procedurile chirurgicale Extensive au ca rezultat rezultate mai bune ale tratamentului osteonecrozei de maxilar legate de bifosfonați la pacienții cu osteoporoză. Kim HY, Lee SJ, Myoung H, și colab. J Orală Maxillofac Surg 2017; 7: 1401-13.osteonecroza maxilară legată de bifosfonați: studiul de cohortă a rezultatelor tratamentului chirurgical la șaptezeci și patru de pacienți în stadiul II/III. Pichardo SE, Kuijpers SC, van Merkesteyn JP, et al. J Craniomaxillofac Surg 2016; 9: 1216-20.
    9. gestionarea îngrijirii pacienților care primesc terapie antiresorptivă pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei., Recomandări ale Consiliului American Dental Association pentru afaceri științifice. Noiembrie 2011
    10. osteonecroza maxilarului legată de bifosfonați: specificități. Paulo S, Abrantes AM, Laranjo M, Carvalho L, și colab. Oncol Rev 2014; 8: 254.
    11. osteonecroza maxilarului la pacienții oncologici tratați cu bifosfonați: experiența prospectivă a unui centru de referință pentru oncologie dentară. Nicolatou-Galitis O, Papadopoulou E, Sarri, și colab. Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;12:195-202.,
    12. Asociația Americană a Chirurgilor orali și maxilo-faciali hârtie de poziție privind osteonecroza legată de bifosfonați a fălcilor-actualizare 2009. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael la, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B, și colab. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67 (5 Suppl): 2-12.
    13. osteonecroza legată de bifosfonați a fălcilor-o revizuire. Kühl S, Walter C, Acham S, și colab. Oral Oncol 2012; 48: 938-47.
    14. rolul terapiei chirurgicale în tratamentul osteonecrozei maxilare asociate bifosfonaților intravenoși. Wilde F, Heufelder M, Winter K, și colab., Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:153-63.
    15. rolul rezecției chirurgicale în managementul osteonecrozei legate de bifosfonați a fălcilor. Carlson ER, Basile JD. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67 (5 Suppl):85-95.prevalența osteonecrozei de maxilar la pacienții cu expunere orală la bifosfonați.

    Lo JC, O ‘ Ryan FS, Gordon NP, Yang J, și colab. Estimarea riscului de osteonecroză a maxilarului cu investigatori cu expunere orală la bifosfonați (sondă). J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 243-53.

    Dr. Gary G., Goodell este fost profesor și președinte al Departamentului de Endodontie la Naval Postgraduate Dental School din Bethesda, Md. El și-a câștigat doctoratul de la Universitatea din Iowa, certificatul de Endodontie de la școala Navală postuniversitară dentară și diplomele de masterat de la universitățile George Washington și Regents. El este un diplomat al Consiliului American de endodontie si serveste pe Consiliul Consultativ Journal of Endodontics. Este membru al Comitetului Special AAE pentru bifosfonați și membru anterior al Consiliului de Administrație al AAE. Dr. Goodell poate fi contactat la [email protected].,