by Gary G. Goodell, D. D. S., M. S., M. A.

Introduction

El uso médico de medicamentos bisfosfatos, tanto intravenosos como orales, junto con otros medicamentos antirresortivos y antiangiogénicos para el tratamiento del cáncer y la osteoporosis, ha aumentado rápidamente en los últimos 20 años. Hay una conciencia cada vez mayor del posible efecto secundario adverso de estos medicamentos de la Osteonecrosis de la mandíbula asociada a bisfosfato (BONJ)., Esta es una reacción adversa grave, que consiste en la destrucción ósea progresiva en la región maxilofacial del paciente.

los primeros informes de casos que describen una posible relación entre la terapia con bisfosfonatos y la osteonecrosis de la mandíbula en el Journal of Endodontics y el Journal of the American Dental Association denominaron el fenómeno como osteonecrosis asociada a bisfosfonatos de la mandíbula o BONJ. Más recientemente, otras comunidades de Especialidades Dentales y autores se han referido a la condición por varios otros nombres, incluyendo Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con bisfosfonatos (BRONJ)., Con el advenimiento de otros agentes antirresortivos y antiangiogénicos implicados en esta enfermedad, en 2014 la Asociación Americana de Cirujanos maxilofaciales (Aaoms) sugirió el uso del término Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos o MRONJ. En 2019, el Consejo de Asuntos Científicos de la ADA, Departamento de información científica, también propuso que la entidad se denominara MRONJ. Con esta confluencia, el Comité Especial de bisfosfonatos de la AAE ahora recomienda el uso del término Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos (MRONJ).,

Use of Antiresorptive and Antiangiogenic Agents

MRONJ is caused by two pharmacological agents: antiresorptive (including bisphosphonates (BPs) and receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANK-L) inhibitors) and antiangiogenic agents. BPs can be divided into aminobisphosphonate (NBPs) and non-NBPs. Examples of NBPs are zoledronate (Zometa®, Reclast®), pamidronate (Aredia®), alendronate (Fosamx®), ibandronate (Boniva®), and risedronate (Actonel®). Examples of non-BNPs are tiludronate (Skelid®), clodronate (Bonefos®, Loron®, Ostac®), and etidronate (Didronel®).,

Los inhibidores RANK-L son anticuerpos monoclonales como denosumab (Prolia®) que inhiben la función osteoclástica y la resorción ósea asociada. Los inhibidores antiangiogénicos como sunitinib (Sutent®) y sorafenib (Nexavar®) interfieren con la formación de nuevos vasos sanguíneos al unirse a varias moléculas de señalización que interrumpen la cascada de señalización de la angiogénesis.,

los bifosfonatos (BPs) intravenosos (IV) son medicamentos antirresortivos que se usan para tratar afecciones relacionadas con el cáncer, así como hipercalcemia de neoplasias malignas, eventos relacionados con el esqueleto relacionados con metástasis óseas de tumores sólidos y el manejo de lesiones líticas relacionadas con mieloma múltiple. Los inhibidores RANK-L inyectados subcutáneamente son antirresortivos utilizados para la osteoporosis y algunas enfermedades óseas metastásicas. Los BPs orales se utilizan para la osteoporosis, la osteopenia y afecciones menos comunes, como la enfermedad de Paget y la osteogénesis imperfecta., Los inhibidores antiangiogénicos se utilizan para los tumores gastrointestinales, renales y neuroendocrinos.

definición de caso de MRONJ

de acuerdo con la Asociación Americana de cirujanos orales y maxilofaciales, se puede considerar que los pacientes tienen MRONJ si se presentan las siguientes características:

• tratamiento actual o previo con agentes antirresortivos o antiangiogénicos.
• hueso expuesto o hueso que puede ser sondeado a través de una fístula intraoral o extraoral (e) en la región maxilofacial que ha persistido durante más de ocho semanas.,
• No hay antecedentes de radioterapia dirigida a las mandíbulas o enfermedad metastásica evidente en las mandíbulas.

además de estos requisitos, las características comunes también pueden incluir dolor, hinchazón de tejidos blandos, ulceración, eritema y supuración.

otros problemas relacionados con MRONJ incluyen:

• El mecanismo exacto para MRONJ aún no se entiende claramente. Se han propuesto varios mecanismos etiopatogénicos de esta condición, pero ningún modelo puede explicar todos los cambios morfológicos observados a nivel macroscópico y microscópico., Sin embargo, la evidencia sugiere que los bisfosfonatos inhiben la función osteoclástica, inducen la apoptosis de los osteoclastos e inhiben la diferenciación osteoclástica de los precursores. También se ha implicado la inhibición de la angiogénesis.
• El tratamiento para MRONJ es problemático. No hay pruebas que indiquen que la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos prevenga o reduzca el riesgo de MRONJ. Los informes de casos documentan que no hubo respuesta o una respuesta limitada al desbridamiento local de la herida quirúrgica. No hay un consenso claro sobre la curación después de la resección marginal o segmentaria con o sin antibióticos., Sin embargo, los informes de casos de estudios recientes que utilizan cirugía más agresiva o tratamiento con una combinación de teriparatida y Amoxicilina han sido prometedores. La terapia de resección quirúrgica sigue siendo controvertida. Por lo tanto, el reconocimiento de los factores de riesgo y la aplicación de procedimientos de tratamiento dental preventivo son importantes para los pacientes que toman bifosfonatos intravenosos y tal vez orales.

otros factores de riesgo asociados con MRONJ

• El uso simultáneo de esteroides no se ha encontrado consistentemente como un factor de riesgo.
• Antecedentes de cáncer (p. ej., ej., mieloma múltiple o enfermedad metastásica ósea), osteoporosis, enfermedad de Paget, enfermedad renal crónica en diálisis u otras indicaciones para el tratamiento con bisfosfonatos.
• Historia de un procedimiento dental traumático. Sin embargo, se ha producido un desarrollo espontáneo de MRONJ sin un procedimiento dental traumático previo.

incidencia de MRONJ

para medir el riesgo de ONM entre pacientes expuestos a un medicamento, debemos conocer el riesgo de MRONJ en pacientes no expuestos a medicamentos antirresortivos o antiangiogénicos., Los sujetos de Control con cáncer que recibieron placebo tuvieron un riesgo de desarrollar MRONJ entre 0% y 0,019%. Según el agente utilizado, el tejido diana o el tumor, la duración y el momento del tratamiento, y los medicamentos y enfermedades existentes, la literatura sugiere que los pacientes que reciben bisfosfonatos intravenosos generalmente tienen un riesgo de desarrollar MRONJ de entre 0 y 18%. Sin embargo, un estudio que analizó la incidencia de ONM después del tratamiento con zoledronato notificó una incidencia baja de un solo dígito de 0,7 a 6,7%. Otro estudio tuvo una incidencia de 27,5% con el uso a largo plazo de zoledronato., Un estudio final mostró que los pacientes que recibieron terapia oral a largo plazo con bisfosfonatos < solo 4 años tuvieron un riesgo de MRONJ de 0,1% y más de 4 años un riesgo de MRONJ de 0,21%. Los inhibidores RANK-L inyectados por vía subcutánea, para el tratamiento del cáncer u osteoporosis, mostraron un riesgo de desarrollar MRONJ de entre 0,7% y 1,9%. La magnitud del riesgo de MRONJ probablemente varía con el agente tomado, la duración del uso, los factores del paciente (por ejemplo, medicamentos concurrentes, enfermedades, etc.).) y tratamiento dental. El conocimiento existente actualmente sugiere fuertemente que los pacientes en I. V., o los antirresortivos inyectados por vía subcutánea (BPs o inhibidores RANK-L) tienen un mayor riesgo de desarrollar MRONJ, mientras que los pacientes que toman bifosfonatos orales tienen un riesgo significativamente menor. A pesar de estos estudios, es imposible predecir con precisión el riesgo de un paciente específico. Hasta la fecha, no hay reportes de casos que impliquen directa o indirectamente el tratamiento endodóntico no quirúrgico en el desarrollo del tratamiento de pacientes que toman bisfosfonatos:

I. V. Antiresortivos Guías

• Los pacientes que toman I. V. antiresortivos tienen mayor riesgo de desarrollar MRONJ.,
• Los procedimientos preventivos son muy importantes para reducir el riesgo de desarrollar MRONJ porque el tratamiento de MRONJ no es predecible. El cuidado preventivo puede incluir el control de la caries, los tratamientos periodontales y restauradores conservadores, y, si es necesario, el tratamiento endodóntico apropiado. Esto podría incluir el tratamiento endodóntico no quirúrgico de los dientes que de lo contrario se extraerían. Los dientes no restaurables se pueden tratar mediante la eliminación de la corona, el tratamiento endodóntico de las raíces restantes y la restauración como la preparación de un pilar de sobredentadura.,
• Los procedimientos quirúrgicos tales como extracciones dentales, procedimientos quirúrgicos endodónticos o la colocación de implantes dentales parecen presentar un mayor riesgo de desarrollar osteonecrosis de las mandíbulas y deben evitarse si es posible.

pautas sobre bifosfonatos orales

Los pacientes que toman bifosfonatos orales tienen un riesgo más bajo de presentar MRONJ. Los procedimientos clínicos apropiados pueden incluir un examen intraoral, procedimientos dentales indicados (p. ej.,, chequeos regulares, control de caries, tratamientos periodontales y restaurativos indicados), y educación del paciente sobre los síntomas de MRONJ y su riesgo relativamente bajo de desarrollar ONM por cirugía o procedimientos de tejidos blandos.

Las Directrices y recomendaciones generales

• reconocen los factores de riesgo de MRONJ.
• El consentimiento informado para procedimientos endodónticos debe implicar una discusión de riesgos, beneficios y tratamientos alternativos.
• considere MRONJ al desarrollar un diagnóstico diferencial de dolor no descontogénico.,
• utilice todo el equipo de atención médica, incluido el dentista general, el oncólogo y el cirujano oral del paciente, al desarrollar planes de tratamiento para estos pacientes.

Estas recomendaciones no representan ningún estándar de cuidado. El médico individual decide en última instancia Cuál es el mejor curso de acción para su paciente y se le anima a revisar continuamente las publicaciones para nuevos desarrollos y tratamientos en terapia antirresortiva y antiangiogénica.,

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Dr. Gary G., Goodell es ex profesor y presidente del Departamento de Endodoncia en la Escuela Naval de Postgrado Dental en Bethesda, Md. Obtuvo su D. D. S. de la Universidad de Iowa, su certificado de Endodoncia de la Escuela Naval de Posgrado Dental, y sus títulos de maestría de las universidades George Washington y Regents. Él es un Diplomado de la Junta Americana de endodoncia y sirve en el Journal of Endodontics Advisory Board. Es miembro del Comité Especial de bisfosfonatos de la AAE y ex miembro del Consejo de administración de la AAE. Dr. Goodell puede ser contactado en [email protected].,