par Gary G. Goodell, D. D. S., M. S., M. A.

Introduction

L’utilisation médicale des médicaments bisphosphates, à la fois par voie intraveineuse et orale, ainsi que d’autres médicaments antirésorptifs et antiangiogènes pour le traitement du cancer et de l’ostéoporose, a augmenté rapidement au cours des 20 dernières années. On est de plus en plus conscient des effets secondaires indésirables possibles de L’ostéonécrose de la mâchoire associée au Bisphosphate (BONJ)., Il s’agit d’une réaction indésirable grave au médicament, consistant en une destruction osseuse progressive dans la région maxillo-faciale du patient.

Les premiers rapports de CAS décrivant une relation possible entre la thérapie par les bisphosphonates et l’ostéonécrose de la mâchoire dans le Journal of Endodontics et le Journal of the American Dental Association ont qualifié le phénomène d’ostéonécrose de la mâchoire associée aux bisphosphonates ou BONJ. Plus récemment, d’autres communautés et auteurs de spécialités dentaires ont fait référence à la maladie sous divers autres noms, y compris L’ostéonécrose de la mâchoire liée au Bisphosphonate (BRONJ)., Avec l’avènement d’autres agents antirésorptifs et antiangiogènes impliqués dans cette maladie, en 2014, L’Association Américaine des chirurgiens maxillo-faciaux (AAOMS) a suggéré l’utilisation du terme ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments ou MRONJ. En 2019, le Conseil des Affaires Scientifiques de L’ADA, Département de l’Information Scientifique, a également proposé que L’entité soit appelée MRONJ. Avec cette confluence, le Comité spécial de L’AAE sur les Bisphosphonates recommande maintenant l’utilisation du terme ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments (MRONJ).,

Use of Antiresorptive and Antiangiogenic Agents

MRONJ is caused by two pharmacological agents: antiresorptive (including bisphosphonates (BPs) and receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANK-L) inhibitors) and antiangiogenic agents. BPs can be divided into aminobisphosphonate (NBPs) and non-NBPs. Examples of NBPs are zoledronate (Zometa®, Reclast®), pamidronate (Aredia®), alendronate (Fosamx®), ibandronate (Boniva®), and risedronate (Actonel®). Examples of non-BNPs are tiludronate (Skelid®), clodronate (Bonefos®, Loron®, Ostac®), and etidronate (Didronel®).,

Les inhibiteurs de RANK-L sont des anticorps monoclonaux tels que le denosumab (Prolia®) qui inhibent la fonction ostéoclaste et la résorption osseuse associée. Les inhibiteurs antiangiogènes tels que le sunitinib (Sutent®) et le sorafenib (Nexavar®) interfèrent avec la formation de nouveaux vaisseaux sanguins en se liant à diverses molécules de signalisation perturbant la cascade de signalisation de l’angiogenèse.,

les bisphosphonates intraveineux (IV) (BPs) sont des médicaments antirésorptifs utilisés pour traiter les affections associées au cancer ainsi que l’hypercalcémie de malignité, les événements squelettiques liés aux métastases osseuses des tumeurs solides et la gestion des lésions lytiques liées au myélome multiple. Les inhibiteurs de RANK-L injectés par voie sous-cutanée sont des antirésorptifs utilisés pour l’ostéoporose et certaines maladies osseuses métastatiques. Les BPs oraux sont utilisés pour l’ostéoporose, l’ostéopénie et des affections moins courantes telles que la maladie de Paget et l’ostéogenèse imparfaite., Les inhibiteurs antiangiogènes sont utilisés pour les tumeurs gastro-intestinales, rénales et neuroendocrines.

définition de cas de MRONJ

selon L’American Association of Oral and Maxillo-Facial Surgeons, les patients peuvent être considérés comme atteints de Mronj si les caractéristiques suivantes sont présentes:

• traitement actuel ou antérieur avec des agents antirésorptifs ou antiangiogènes.
• Os exposé ou os qui peut être sondé à travers une fistule intra-orale ou extra-orale(e) dans la région maxillo-faciale qui a persisté pendant plus de huit semaines.,
• aucun antécédent de radiothérapie aux mâchoires ou de maladie métastatique évidente aux mâchoires.

en plus de ces exigences, les caractéristiques communes peuvent également inclure la douleur, l’enflure des tissus mous, l’ulcération, l’érythème et la suppuration.

D’autres problèmes liés à MRONJ incluent:

• Le mécanisme exact de MRONJ n’est pas encore clairement compris. Plusieurs mécanismes étiopathogènes de cette affection ont été proposés, mais aucun modèle ne peut expliquer tous les changements morphologiques observés au niveau macroscopique et microscopique., Cependant, les preuves suggèrent que les bisphosphonates inhibent la fonction ostéoclastique, induisent l’apoptose des ostéoclastes et inhibent la différenciation des ostéoclastes par rapport aux précurseurs. L’Inhibition de l’angiogenèse a également été impliqués.
• Le traitement de MRONJ est problématique. Il n’y a aucune preuve suggérant que l’interruption du traitement par les bisphosphonates prévient ou réduit le risque de MRONJ. Les rapports de cas ne font état d’aucune réponse ou d’une réponse limitée au débridement local de la plaie chirurgicale. Il n’y a pas de consensus clair sur la guérison après résection marginale ou segmentaire avec ou sans antibiotiques., Cependant, les rapports de cas d’études récentes utilisant une chirurgie ou un traitement plus agressif avec une combinaison de tériparatide et d’amoxicilline ont été prometteurs. La résection chirurgicale reste controversée. Par conséquent, la reconnaissance des facteurs de risque et l’application de procédures de traitement dentaire préventif sont importantes pour les patients prenant I. V. et peut-être des bisphosphonates oraux.

autres facteurs de risque associés à MRONJ

• l’utilisation concomitante de stéroïdes n’a toujours pas été considérée comme un facteur de risque.
• antécédents de cancer (p. ex.,, myélome multiple ou maladie métastatique à l’OS), ostéoporose, maladie de Paget, maladie rénale chronique sous dialyse ou autres indications pour le traitement au bisphosphonate.
• antécédents d’une intervention dentaire traumatique. Cependant, le développement spontané de MRONJ sans procédure dentaire traumatique préalable s’est produit.

Incidence de MRONJ

pour mesurer le risque d’ONJ chez les patients exposés à un médicament, nous devons connaître le risque de MRONJ chez les patients non exposés à des médicaments antirésorptifs ou antiangiogènes., Les sujets témoins atteints d’un cancer ayant reçu un placebo avaient un risque de développer une MRONJ compris entre 0% et 0,019%. Selon l’agent utilisé, le tissu cible ou la tumeur, la durée et le moment du traitement, ainsi que les médicaments et les maladies existants, la littérature suggère que les patients recevant des bisphosphonates IV ont généralement un risque de développer une MRONJ compris entre 0% et 18%. Cependant, une étude analysant l’incidence de L’ONJ après traitement par le zolédronate a signalé une faible incidence à un chiffre de 0,7% à 6,7%. Une autre étude a eu une incidence de 27,5% avec l’utilisation à long terme de zolédronate., Une étude finale a montré que les patients recevant un traitement par bisphosphonate oral à long terme < 4 ans seulement présentaient un risque de MRONJ de 0,1% et plus de 4 ans un risque de mronj de 0,21%. Les inhibiteurs de RANK-L injectés par voie sous-cutanée, pour le traitement du cancer ou l’ostéoporose, ont montré un risque de développer une MRONJ compris entre 0,7% et 1,9%. L’ampleur du risque de MRONJ varie probablement avec l’agent pris, la durée d’utilisation, les facteurs du patient (p. ex. médicaments concomitants, maladies, etc.) et le traitement dentaire. Les connaissances existantes actuellement suggèrent fortement que les patients sous I. V., ou les antirésorptifs injectés par voie sous-cutanée (BPS ou inhibiteurs de rang-L) ont un risque plus élevé de développer MRONJ, tandis que les patients prenant des bisphosphonates oraux ont un risque significativement plus faible. Malgré ces études, il est impossible de prédire avec précision le risque d’un patient spécifique. À ce jour, il n’y a pas de rapports de cas impliquant directement ou indirectement un traitement endodontique non chirurgical dans le développement du traitement des patients prenant des bisphosphonates:

directives Antirésorptives I. v.

• Les Patients prenant des antirésorptifs I. V. sont plus à risque de développer une MRONJ.,
• Les procédures préventives sont très importantes pour réduire le risque de développer MRONJ parce que le traitement de MRONJ n’est pas prévisible. Les soins préventifs peuvent inclure le contrôle des caries, des traitements conservateurs parodontaux et réparateurs et, si nécessaire, un traitement endodontique approprié. Cela pourrait inclure un traitement endodontique non chirurgical des dents qui seraient autrement extraites. Les dents non réparables peuvent être traitées par le retrait de la couronne, le traitement endodontique des racines restantes et la restauration comme la préparation d’une butée de surdenture.,
• Les interventions chirurgicales telles que les extractions dentaires, les interventions chirurgicales endodontiques ou la pose d’implants dentaires semblent présenter un risque accru de développer une ostéonécrose des mâchoires et doivent être évitées si possible.

directives sur les bisphosphonates oraux

Les Patients prenant des bisphosphonates oraux sont moins à risque de développer une MRONJ. Les procédures cliniques appropriées peuvent inclure un examen intra-oral, des procédures dentaires indiquées (p. ex.,, contrôles réguliers, contrôle des caries, traitements parodontaux et réparateurs indiqués) et éducation des patients sur les symptômes de la MRONJ et leur risque relativement faible de développer une ONJ à la suite d’une intervention chirurgicale ou d’une intervention sur les tissus mous.

lignes directrices et recommandations générales

• reconnaître les facteurs de risque de MRONJ.
• le consentement éclairé pour les procédures endodontiques devrait inclure une discussion sur les risques, les avantages et les traitements alternatifs.
• considérez MRONJ lors de l’élaboration d’un diagnostic différentiel de douleur nonodontogène.,
• utilisez toute l’équipe de soins de santé, y compris le dentiste généraliste, l’oncologue et le chirurgien buccal du patient, lors de l’élaboration de plans de traitement pour ces patients.

Ces recommandations ne représentent aucune norme de soins. Le praticien individuel décide finalement quelle est la meilleure ligne de conduite pour son patient et est encouragé à revoir continuellement les publications pour les nouveaux développements et traitements en thérapie antirésorptive et antiangiogène.,

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Dr. Gary G., Goodell est ancien professeur et président du Département D’Endodontie à la Naval Postgraduate Dental School à Bethesda, Md. Il a obtenu son D. D. S. de L’Université de L’Iowa, son certificat D’Endodontie de la Naval Postgraduate Dental School et sa maîtrise des universités George Washington et Regents. Il est Diplomate de L’American Board of Endodontics et siège au Conseil Consultatif du Journal of Endodontics. Il est membre du Comité spécial de L’AAE sur les Bisphosphonates et ancien membre du Conseil d’administration de L’AAE. Le Dr Goodell peut être joint à [email protected].,