substratos anatómicos para saccades verticais e horizontais. Esta imagem ilustra os neurônios excitatórios do tronco cerebral e integradores neurais para saccades horizontais e verticais, bem como exemplos de transtornos que afetam essas estruturas., Para saccades horizontais, neurônios excitatórios são localizados na formação reticular paramediana Pontina (PPRF) nos pons. O núcleo vestibular médio / núcleo prepositus hypoglossi (MVN / NPH) na medula são os integradores neurais horizontais. Para saccades verticais, neurônios exitatórios são predominantemente localizados no núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial (RIMLF), e o núcleo intersticial de Cajal (INC) é o integrador neural vertical. Ambos estão no mesencéfalo., O núcleo raphe interpositus (RIP) nos pons abriga os neurônios omnipausa. * Lesão pode não ser lesão direta do MVN/NPH, mas pode ser lesão do circuito de feedback do cerebelo para estas estruturas., Abbreviations: PSP, progressive supranuclear palsy; NPC, Niemann-Pick type C; SCA2, spinocerebellar ataxia type 2; OMAS, opsoclonus-myoclonus ataxia syndrome; MSA, multiple system atrophy; RIMLF, rostral interstitial nucleus of the medial longitudial fasciculus; INC, interstitial nucleus of Cajal; PPRF, paramedian pontine reticular formation; RIP, nucleus raphe interpositus; MVN/NPH, medial vestibular nucleus/nucleus prepositus hypoglossi

Lesions in each controlling component can lead to different pathologies of saccades (Fig. 2)., Por exemplo, as lesões em PPRF (neurônios de ruptura excitatória para saccades horizontais) podem dar origem a diminuição da propensão para gerar rajadas fortes (ou explosões de potencial de ação fraca), correlacionando-se com saccades horizontais lentas, como visto em ataxia espinocerebelar tipo 2 (SCA2) . As lesões de MVN ou NPH ou os seus circuitos de feedback cerebelar causam problemas ao manter os olhos nos olhares laterais após saccades horizontais, dando uma imagem clínica do nistagmo evocado pelo olhar . As lesões na RIMLF podem levar a paralisia do olhar supra-Nuclear vertical em PSP ou Niemann-Pick Tipo C (NPC) ., Lesões no campo ocular Cortical dão origem a apraxia motora ocular, como a observada na doença de Huntington. O Opsoclonus na síndrome de ataxia opsoclonus-myoclonus (OMAS) está relacionado com uma diminuição transitória da inibição através dos neurónios omnipausa no PIR, embora as lesões directamente nos neurónios omnipausa causem apenas um abrandamento sacádico e não causem opsocolónio . Os mecanismos atuais de tais oscilações relacionam-se com a disfunção das células de Purkinje cerebelares ou com a instabilidade das membranas e inibição pós-sacádica dos neurônios de ruptura no PPRF .,

como examinar saccades

Saccades pode ser clinicamente testado de forma auto-determinada ou verbalmente guiada. Por exemplo, pode-se examinar self-paced sacode pedindo ao paciente que faça repetidas sacode entre dois alvos visuais sem comandos verbais (tais como, olhando rapidamente para trás e para a frente entre dois lápis colocado à direita e à esquerda de central de fixação), vs. examinar verbalmente guiada sacode pedindo um paciente para olhar para o examinador do nariz e, em seguida, em um alvo (como o do examinador o dedo para a esquerda ou para a direita da central de fixação somente após o comando verbal., Além disso, o comportamento de saccades puramente guiadas visualmente sem deixa verbal para um alvo que aparece inesperadamente na cena visual periférica (como um dedo balançando ou uma luz brilhante) pode ser avaliado. Este componente reflexivo de saccades também pode ser avaliado pela observação das fases rápidas do nistagmo optocinético (OKN).iniciação de Saccade: os olhos geram imediatamente saccades após os comandos?, O início tardio de saccades, também chamado latência prolongada, é visto em oculomotor apraxia, e em alguns distúrbios neurodegenerativos como a doença de Huntington (HD) . Os doentes com iniciação sacádica tardia utilizam frequentemente golpes na cabeça ou piscas nos olhos para gerar saccades, e estas características podem ser o único sinal clínico que indica um ligeiro defeito no início sacádico.intervalo de movimento e conjugação de saccades: os olhos movem-se para o olhar completo extremos para cima e para baixo, para a direita e para a esquerda, ou existe uma limitação no intervalo de movimento? Movem-se juntos ao mesmo ritmo?, Se houver um alcance limitado de movimento, o próximo passo é ver se tais limitações estão presentes com a busca suave e reflexos oculares vestibulares (manobras oculares de Doll). A marca de um brainstem supranuclear saccadic gaze paralisia com amplitude de movimento diminuída, como o visto com paralisia supranuclear progressiva (PSP), é um déficit proeminente com testes saccade que é melhorado com testes de busca suave e completamente superado com reflexos oculares vestibulares.velocidade das saccades: os olhos movem-se lentamente durante a trajectória da posição inicial para a posição alvo?, Uma pérola clínica útil é que não se deve ser capaz de seguir com o próprio olho a trajetória completa de um saccade voluntário, devido à velocidade muito rápida de saccades normais. É importante examinar as saccades verticais e horizontais de forma independente, já que diferentes transtornos afetam seletivamente saccades horizontais e verticais. A avaliação das estruturas diagonais (de cima para baixo e de direita para baixo e de esquerda, por exemplo) também pode ser útil.precisão das saccades: os olhos movem-se com precisão para o novo alvo? Os saccades são hipermétricos ou hipométricos?, Existe correcção do saccade para o alvo, e esta correcção é exacta?intrusões ou oscilações Sacádicas: estes saccades ocorrem quando os doentes se fixam na posição primária do olho, ou podem ser sobrepostos durante a perseguição regular. Exemplos incluem Punhetas de onda quadrada, oscilações macrosacádicas e flutter ocular/opsoclonus. Quando as ondas quadradas ocorrem quase continuamente, elas são chamadas oscilações de ondas quadradas., As principais características distintivas entre esses movimentos são o seu tamanho, se eles se afastam e voltam para a linha média ou oscilam sobre a linha média, sua trajetória, e se há ou não um intervalo intersacádico entre os movimentos. Os jerks de onda quadrada consistem de uma pequena saccade longe da linha média e de volta para a linha média com um intervalo intersacádico entre os movimentos. Oscilações macrosacádicas consistem em saccades costas-a-costas com um intervalo intersacádico entre movimentos que oscilam em um padrão crescendo-decrescente sobre a linha média., O flutter Ocular consiste em saccades costas-a-costas sem um intervalo intersacádico que oscilam em torno da linha média apenas na direção horizontal. Opsoclonus é similar ao flutter ocular, mas ocorre em todos os planos (horizontal, vertical e torcional). Além disso, deve-se perguntar se há intrusões sacádicas durante a fixação na posição primária. As intrusões sacádicas são anomalias da fixação ocular, saccades indesejadas espontâneas na fixação regular de um alvo., Uma pérola clínica para aumentar a sensibilidade da detecção de intrusões sacádicas é ter o paciente olhar com o olhar lateral extremo e, em seguida, de volta ao centro, como intrusões sacádicas são muitas vezes provocadas por mudanças de olhar. Finalmente, deve-se notar se intrusões sacádicas estão presentes durante a perseguição suave.

Saccades in movement disorders

we next present abnormalities of saccades as they occur in the clinic (rather than subtle findings from specialized eye movement recording techniques) in hypokinetic and hyperkinetic movement disorders., As principais características das anormalidades sacádicas de cada doença também estão resumidas na Fig. 3.

“+” indica a presença da anomalia 1Eye movimento anormalidades na maioria das vezes não detectadas clinicamente (sem movimento do olho gravações) 2Especially on self-paced sacode 3 nem sempre 4Later, não há limitação de vertical olhar gama., O diagnóstico diferencial da vertical supranuclear do olhar paralisia incluem degeneração corticobasal (CDB), demência frontotemporal (FTD), Kufor-Rakeb síndrome (KRS), Niemann-Pick tipo C (NPC), neuronal inclusão intranuclear doença, doença de Gaucher, e doença de Whipple. 5em direção vertical; pode ter redonda-a-casa sacode 6Prominent 7In alguns pacientes com supranuclear progressiva (PSP)-como o fenótipo 8Opsoclonus/ocular flutter 9Horizontal olhar mais afetado do que o vertical olhar, como oposição a PSP.,lternating nystagmus; oculocutaneous telangiectasia (not always); elevated alpha-fetoprotein (AFP) 14Oculomotor apraxia 15Elevated AFP Abbreviations: PD, Parkinson’s disease; MSA, multiple system atrophy; PSP, progressive supranuclear palsy; OMAS, opsoclonus-myoclonus ataxia syndrome; HD, Huntington’s disease; SCA, spinocerebellar ataxia; AT, ataxia-telangiectasia; AOA, ataxia with oculomotor apraxia

Hypokinetic movement disorders

Saccades have an important diagnostic role in differentiating parkinsonian disorders (Video segment 1)., Sua utilidade mais óbvia é em PSP, onde a paralisia do olhar supra-Nuclear vertical (VSGP), incluindo a desaceleração de saccades verticais, é uma característica de diagnóstico crucial. Atrofia múltipla do sistema (MSA) também apresenta anomalias sacádicas, como descrito abaixo, enquanto que saccades são relativamente normais na doença de Parkinson (PD).

Parkinsonian disorders

Parkinson ‘ s disease (PD). Saccades hipométricos verticais e / ou horizontais podem ser vistos, especialmente em saccades auto-espaçadas , mas estes podem precisar de técnicas especiais de gravação de movimento ocular para detectar., Clinicamente (com observação grosseira ao lado da cama), as anomalias sacádicas são subtis, excepto em casos graves.atrofia múltipla do sistema (MSA). Os doentes com MSA, especialmente do tipo cerebelar (ou MSA-c, atrofia olivopontocerebelar), podem ter parvos de onda quadrada e dismetria sacádica. Pode também ser observada hipometria saccádica e saccades hipermétricas (reflectindo o envolvimento do núcleo fastigial). O colapso sacádico da busca suave também é comum com o envolvimento cerebelar, embora um achado muito não específico., Embora o escopo do presente artigo foca sacode e não abrangem uma vasta revisão de nistagmo e anormalidades de outros tipos de movimentos dos olhos, é importante observar a presença ou ausência do olhar-evocada ou downbeat nistagmo (DBN), que só pode ser visto quando o paciente é colocado em posição supina (ex. posicionando DBN), em um paciente com Parkinsonismo. Se presente, estes sugerem envolvimento cerebelar e, portanto, pode ser a principal pista para um diagnóstico de MSA.,

paralisia supranuclear progressiva (PSP) e seus mimics

ondas quadradas são comuns em PSP e são muitas vezes proeminentes , acompanhando o VSGP que define a doença. Em PSP, o olhar vertical é tipicamente mais afetado do que o olhar horizontal, como a patologia primária está no mesencéfalo afetando o centro do olhar vertical ou RIMLF. O Downgaze pode ser afectado antes do upgaze, mas nem sempre. No início os doentes podem ter apenas saccades verticais lentas sem limitação do olhar vertical, um dos primeiros sinais de VSGP na PSP., Alguns pacientes manifestam apenas o olhar vertical progressivo abrandando e nunca progridem para uma limitação da faixa vertical de movimento no curso de sua doença . É necessário um exame cuidadoso da velocidade sacádica para fazer este diagnóstico com confiança . Durante saccades verticais, especialmente upgaze, os olhos podem seguir uma trajetória curva em vez de linear, dando a característica dos chamados saccades “redondo-a-casa”. Isto não é específico para PSP, mas de fato pode ser visto em qualquer condição que leva à desaceleração de saccades verticais em relação às saccades horizontais., OKNs são reduzidos ou ausentes em PSP, vertical mais do que horizontal . Os olhos podem parecer seguir as listras OKN, e um cenário comum é que apenas as fases lentas do OKN a ser gerado sem qualquer acompanhamento reflexivo fases sacádicas rápidas.,

Enquanto um VSGP é necessária para o diagnóstico de PSP, uma lista crescente de transtornos também incluir esta funcionalidade, como a degeneração corticobasal (CDB) ou corticobasal síndrome (CBS) , demência frontotemporal , doença de Creutzfeldt-Jakob , Kufor-Rakeb (síndrome de PARK9 devido a ATP13A2 mutações) , Perry síndrome devido a DCTN1 mutações , Niemann-Pick tipo C , doença de Whipple., e a doença de Gaucher do tipo 3 (horizontal sacode também pode ser afetado, ou ainda mais grave) , entre outros., Na doença de Whipple, além do VSGP, os doentes podem ter miorritmia oculomasticatória e nistagmo convergente-divergente pendular .

degeneração Corticobasal (CBD)

doentes com CBD patologicamente confirmada ou CBS podem ter VSGP como mencionado acima, embora uma anormalidade saccádica mais típica seja a apraxia oculomotora.

distúrbios do movimento hipercinético

Myoclonus

Opsoclonus-myoclonus síndrome de ataxia (OMAS). Pacientes com OMAS geralmente apresentam vertigem, oscilopsia ou ataxia com ou sem mioclonia ., Opsoclonus é uma característica de diagnóstico desta entidade (segmento de Vídeo 2), e pode ser visto mesmo quando as pálpebras estão fechadas . Opsoclonus é um tipo de intrusão/oscilação sacádica com saccades espontâneas costas-a-costas em todas as trajetórias (horizontal, vertical, torsional) sem um intervalo intersacádico. Ambos os olhos são conjugados durante as intrusões sacádicas. Flutter Ocular refere-se a um movimento similar que ocorre apenas na trajetória horizontal, mas não há diferença funcional ou clínica entre opsoclonus e flutter., O Opsoclonus e o flutter ocular podem ser pós-infecciosos (geralmente tratados com agentes imunomoduladores, tais como esteróides intravenosos, imunoglobulina ou Rituximab), paraneoplásticos, ou devido a encefalite cerebral. Em crianças, deve ser excluído um neuroblastoma subjacente .

Oculopalatal Myoclonus (OPM). Anormalidades oculomotoras no mioclonus oculopalatal não são sacádicas (segmento de Vídeo 2), mas a entidade merece menção por causa de sua semelhança clínica. Tal como em OMAS, as anomalias do movimento ocular na OPM podem ser mais proeminentes quando as pálpebras estão fechadas., O nistagmo Pendular, muitas vezes com uma trajetória vertical predominante ocorrendo na mesma frequência que o mioclono palatal (2-3 Hz), é característico .

Corea

doença de Huntington (HD). Os achados oculomotores são uma importante pista de diagnóstico precoce em pacientes HD. A anomalia principal é a diminuição da iniciação de saccade , com ou sem desaceleração da velocidade saccádica (segmento Vídeo 2)., Iniciação sacádica retardada refere-se a um atraso quando se pede a um doente para realizar movimentos oculares sacádicos: a latência do comando ao início de saccades é longa e os saccades verticais são geralmente mais afectados do que horizontais . Importante, HD pacientes também apresentam comprometimento no anti-sacca tarefas: quando o examinador confronta o paciente, mostrando um dedo sobre o lado esquerdo ou direito e pede ao paciente para olhar para o lado contralateral à aparência dos dedos do examinador, HD pacientes fazem mais erros do que os controles ., Este achado não é, no entanto, patognomônico para HD e tem sido visto em muitos outros distúrbios, incluindo PSP e demência com corpos de Lewy.Neuroacantocitose. Na literatura não existe uma descrição completa das anomalias do movimento ocular na neuroacantocitose. Anecdotalmente, pacientes podem ter anormalidades do movimento ocular semelhantes ao HD, mas saccades tendem a ser relativamente preservados em comparação com o grau de insuficiência motora e neuropsiquiátrica (em oposição ao HD, onde anomalias do movimento ocular são um sinal cardinal) (segmento Vídeo 2)., Um estudo mostrou Punhetas de onda quadrada, saccades horizontais e verticais hipométricas, bem como um olhar vertical limitado nas gravações dos movimentos dos olhos .Ataxia Ataxia Ataxia Ataxia Ataxia espinocerebelar (SCA). Saccades são pistas diagnósticas muito importantes em alguns tipos de SCA (segmento de vídeo 3). Diminuição do sacode, especialmente na horizontal olhar, é uma marca característica clínica de spinocerebellar ataxia tipo 2 (SCA2), descrita pela primeira vez por Wadia e Swami , embora lento sacode também tem sido descrita em outros tipos, como SCA1 e SCA7., Em nossa experiência, este recurso pode guiar os médicos para prosseguir a investigação inicial direcionada para o gene SCA2, em vez de ordenar todo o painel ataxia. No SCA3, pode haver anormalidades dos movimentos oculares vestibulares, e oftalmoplegia supra-Nuclear . No SCA6 (tipicamente uma síndrome cerebelar pura) e em outras SCAs cerebelares puras, pode haver nistagmo desanimado e / ou evocado pelo olhar . Na SCA8, há saccades hipermétricas ., Vale a pena notar que os saccades horizontais lentos do SCA2 e os défices vestibulares do SCA3 são os achados oculares mais sugestivos de um defeito genético específico. O outro Manifesto SCAs “movimentos oculares cerebelares”, incluindo dismetria saccádica, nistagmo cerebelar, e diminuição da perseguição suave em vários padrões com sobreposição substancial em fenótipos. Além de saccades, o exame do fundi óptico também é útil. Por exemplo, a maculopatia pigmentária é vista no SCA7 . Oscilações macrosacádicas frequentes são observadas em ataxia espinocerebelar com intrusões sacádicas (SCASI) .,

ataxia recessiva cerebelar

Saccades pode ser muito útil para diagnóstico em formas recessivas de ataxia cerebelar (segmento de vídeo 3). Na ataxia de Friedreich, a instabilidade de fixação proeminente pode tomar a forma de oscilações macrosacádicas ou movimentos de onda quadrada quase contínuos , enquanto atrofia cerebelar interessante não é visto até os estágios muito tardios da doença ., Apraxia oculomotora, uma diminuição do controle cortical superior dos movimentos oculares com início tardio de saccades e outros movimentos oculares voluntários, tais como perseguição suave, geralmente afeta mais horizontal do que o olhar vertical. Os pacientes podem usar golpes na cabeça ou piscas nos olhos para gerar saccades, mas eles são capazes de gerar saccades se lhes for dado tempo suficiente. A apraxia oculomotora pode ser observada em ataxia com os tipos 1 e 2 de apraxia oculomotora (AOA1 e AOA2) e ataxia-telangiectasia (AT) ., In AT, hypometric saccades, alternating skew deviation, gaze-evoked nystagmus, downbeat nystagmus, upbeat nystagmus, periodic alternating nystagmus, and square wave jerks can be seen . Em AT e AOA1, após rotação de um paciente em uma cadeira, há prolongado nistagmo pós-rotação com fase rápida (batendo) para a direção do reflexo vestibulo-ocular (VOR) fase lenta ., Outras características clínicas e laboratoriais são úteis para distinguir ainda mais estas condições, incluindo exame cuidadoso da conjuntiva, palato, pinna ou pele em outras regiões para procurar por telangiectasia oculocutânea (visto em AT), alfa-fetoproteína elevada (elevada em AT e AOA2), hipoalbuminemia e hipercolesterolemia (em AOA1 e AOA2).

abordagem algorítmica às perturbações do movimento utilizando saccades

o algoritmo apresentado na Fig. 4 fornece um guia para a utilização de anormalidades sacádicas na avaliação dos distúrbios do movimento paciente., Saccades pode ser usado para identificar o diagnóstico de muitas doenças hipocinéticas ou síndromes parkinsonianas, a mais óbvia das quais nesta categoria é PSP e seus mímicos. As alterações do movimento hipercinético com anomalias sacádicas incluem mioclonia, Corea ou ataxia. No entanto, nada é absoluto e o guia fornece uma visão geral das anormalidades mais comuns e suas etiologias e não é abrangente. Sugerimos a utilização do algoritmo, juntamente com outras características clínicas, incluindo outras anormalidades motoras oculares não mencionadas no algoritmo., Nos segmentos de vídeo que se seguem, delineados na legenda abaixo, várias anormalidades sacádicas são demonstradas.

An algorithmic approach to movement disorders utilizing phenomenology and saccades. A abordagem começa com a classificação do paciente como hipocinético ou hipercinético. Várias anormalidades sacádicas podem ajudar a levar ao diagnóstico final em cada fenomenologia., *Cerebellar eye movement abnormalities including downbeat, upbeat, position, gaze-evoked nystagmus and saccadic dysmetria are also common in ataxia-telangiectasia (AT)., Abbreviations: AOA1, ataxia with oculomotor apraxia type 1; AOA2, ataxia with oculomotor apraxia type 2; AT, ataxia telangiectasia; CBS, corticobasal syndrome; FA, Friedreich’s ataxia; GEN, gaze-evoked nystagmus; HD, Huntington’s disease; MSA, multiple system atrophy; NPC, Niemann-Pick type C; OMAS, opsoclonus-myoclonus ataxia syndrome; PD, Parkinson’s disease; SCA2, spinocerebellar ataxia type 2; SCA6, spinocerebellar ataxia type 6; SCA8, spinocerebellar ataxia type 8; SWJ, square wave jerks; VSGP, vertical supranuclear gaze palsy