Trevor Langford revisa la anatomía y biomecánica de la articulación esternoclavicular, explica cómo se presenta la disfunción articular en atletas y no atletas, y proporciona opciones de tratamiento para un esguince o dislocación de la articulación esternoclavicular.,

Las lesiones de la articulación glenohumeral (GHJ) y la articulación acromioclavicular (ACJ) se diagnostican comúnmente, mientras que las lesiones de la articulación esternoclavicular (SCJ) se pasan por alto con frecuencia durante las evaluaciones(1). Una razón clave es que si bien el dolor puede presentarse localmente en la SCJ, también puede ocurrir distalmente, replicando así los patrones de referencia a los de otras articulaciones cercanas(2). Cuando se presentan trastornos de la SCJ, por lo general se tratan de manera conservadora., Esto se debe a la complejidad de la cirugía en esta área, con sus estructuras vitales circundantes asociadas(1).

una visión general de la lesión SCJ

una lesión SCJ puede describirse como una inestabilidad anterior / posterior de gravedad variable (es decir, esguince, dislocación o subluxación) y con un mecanismo variable de lesión (es decir, ya sea por impacto u otra forma de carga)(1). La osteoartritis (OA) es la causa más común de dolor e hinchazón por SCJ. La hinchazón puede ser asintomática; más del 50% de los pacientes mayores de 60 años han presentado degeneración articular de moderada a grave en estudios cadavéricos(1)., Los pacientes de alto riesgo con inicio de OA son aquellos con una dislocación previa que tienen inestabilidad crónica, mujeres posmenopáusicas y trabajadores manuales(1).

SCJ grading injury

SCJ injuries can be graded as follows(3):

• leve: la articulación es estable y la integridad del ligamento se mantiene
• moderado: subluxación de la articulación con la interrupción parcial del ligamento
• grave: la articulación es inestable con la interrupción completa del ligamento

irónicamente, un esguince de SCJ menor es más probable que se diagnostique que una dislocación(1) ., En comparación con las dislocaciones de ACJ y GHJ, las dislocaciones de SCJ rara vez se diagnostican, comprendiendo solo el 3% de todas las dislocaciones diagnosticadas de la cintura escapular(3). El dolor articular esternoclavicular también puede estar relacionado con factores degenerativos o inflamatorios (4).

aunque rara vez se diagnostican, las luxaciones de SCJ se experimentan con más frecuencia en hombres jóvenes debido a colisiones de alta energía, que tienen un mayor potencial para causar dolor y deformidad(4). En una revisión de 150 luxaciones de SCJ, el 40% se atribuyó a accidentes de tráfico (RTA) y el 21% se relacionó con lesiones relacionadas con el deporte., El 39% restante estuvo relacionado con incidentes industriales y caídas (5). Las dislocaciones anteriores son más comunes que los casos relacionados posteriormente, con el 98% de los casos presentados anteriormente (5).

aunque es poco probable que ocurra, el 25% de las dislocaciones posteriores comprometen la función de las estructuras mediastínicas, incluidos los principales vasos sanguíneos que irrigan el miembro superior, la tráquea, el esófago y el nervio frénico que inerva el diafragma(1). La oclusión de cualquiera de estas estructuras podría comprometer la vida y la remisión a un departamento de emergencias es, por lo tanto, esencial.,

Anatomía y biomecánica

la SCJ es la única articulación sinovial que conecta el miembro superior con el esqueleto axial (parte central del esqueleto – es decir, cabeza, columna vertebral y tórax), y puede articularse a través de tres planos diferentes de movimiento (1).El aspecto medial de la clavícula se articula con el aspecto superomedio del manubrio formando una articulación en silla de montar (1). En comparación con muchas otras articulaciones sinoviales en el cuerpo, el contacto de hueso a hueso es mínimo, ya que menos de la mitad de la clavícula medial se articula con el ángulo superior del esternón (5).,

el SCJ responde a los movimientos de la escápula en la pared torácica y puede elevarse hasta 35 grados en el plano frontal y 70 grados en el plano sagital durante la abducción(1). El SCJ es estabilizado por los ligamentos esternoclavicular anterior y posterior, el ligamento costoclavicular, el ligamento interclavicular y el ligamento disco ligamentoso intraarticular (ver Figura 1) (4). Los investigadores han debatido si el ligamento costoclavicular o los ligamentos esternoclaviculares posteriores son los estabilizadores primarios del SCJ(4).,

Figura 1: la anatomía del SCJ y los ligamentos asociados

los músculos y ligamentos se mostraron a la izquierda; el lado derecho muestra el disco intraarticular y el ángulo con el que la clavícula se articula con el esternón(4).

examen y evaluación

evaluar la integridad de la SCJ con el atleta sentado o de pie. Observe el complejo de la clavícula y el hombro desde todos los ángulos (3)., Cualquier diferencia en los contornos de la superficie de la piel observada o sentida a la palpación debe plantear preocupaciones relacionadas con la fractura de la clavícula o la dislocación de la SCJ. Compare el rango de movimiento activo y pasivo del SCJ y el GHJ a través de todos los planos de movimiento bilateralmente. Las limitaciones de rango debido a dolor significativo o restricción apuntan a fractura o dislocación.

el plexo braquial se encuentra justo detrás de la clavícula. Por lo tanto, cualquier evaluación debe incluir un cribado neurológico, incluyendo pruebas de tensión de las extremidades superiores(3)., La rigidez, con o sin dolor asociado dentro de la SCJ, puede contribuir a la disfunción en otras partes de la cintura escapular. Por lo tanto, el SCJ debe ser examinado si el dolor se presenta en las otras articulaciones cercanas(6).

un paciente que presenta un esguince de SCJ puede describir una situación en la que el hombro fue golpeado por detrás, lo que forzó el hombro anteriormente(3). Una dislocación anterior puede ocurrir cuando se aplica una fuerza al hombro anterolateral en una dirección posterior, con la primera costilla actuando como un fulcro por el cual la clavícula medial es forzada anteriormente(3,5)., Una dislocación anterior también puede ocurrir como resultado de una fuerza aplicada al codo en una dirección medial con el hombro posicionado en 90 grados de abducción(3). En contraste, una dislocación posterior puede ocurrir debido a una fuerza aplicada medialmente, pero con el hombro en una posición horizontal aducida y flexionada. Este tipo de dislocaciones pueden ocurrir en el fútbol cuando un jugador se encuentra debajo de un montón de otros jugadores después de un escenario de celebración de gol(3)!

en caso de sospecha de dislocación, lo más probable es que el paciente se someta a una radiografía de la clavícula y el SCJ., Black y sus colegas (4)afirman que algunos médicos solicitarán tomografías computarizadas adicionales, ya que esto revela el alcance de la dislocación o fractura, incluidas las estructuras mediastínicas que se encuentran posteriormente y que pueden verse afectadas (ver Figura 2).

Figura 2: tomografía computarizada de una dislocación posterior de SCJ

la exploración representa la proximidad de la clavícula en relación con las estructuras mediastínicas como la tráquea. C = clavícula, S = esternón y T = tráquea (3). Usado con permiso [email protected].,

el dolor referido en el músculo trapecio superior y la cintura escapular puede derivarse de numerosas estructuras como las articulaciones de la faceta cervical, el espacio subacromial y, el ACJ. Investigadores del Concord Hospital en Australia inyectaron solución salina hipertónica en el SCJ en nueve pacientes sanos para investigar los patrones de derivación del dolor producidos (2). Los resultados arrojaron dolor inmediato que se presentó en 20 segundos sobre la SCJ en ocho de nueve casos. La mayoría de los pacientes experimentaron niveles máximos de dolor en cuestión de minutos en el cuello anterolateral y a lo largo de la clavícula., Un paciente experimentó dolor en el mismo lado del codo y la mandíbula también.

La Figura 3 muestra patrones típicos de derivación en la mayoría de los casos, con las áreas sombreadas de color rojo oscuro produciendo una mayor densidad de dolor referido. La flexión resistida y el secuestro también se utilizaron para determinar los efectos de la provocación de dolor en la SCJ. La abducción de hombro resistida agravó el dolor en cinco sujetos, no tuvo efecto en tres casos y alivió el dolor en un caso. Por el contrario, la flexión resistida del hombro agravó el dolor en cinco casos y no tuvo efecto en cuatro casos.,

Figura 3: patrones de derivación del dolor

cuello Anterolateral (imagen izquierda); cuello Anterior y cintura escapular superior (imagen derecha)(2).

tratamiento y manejo de la disfunción articular de la SCJ

la naturaleza de la lesión sufrida en la SCJ (es decir, esguince o luxación articular) determinará si la inmovilización articular con un cabestrillo es apropiada o si se requieren medidas más invasivas. Los esguinces leves deben manejarse con hielo e inmovilización en un cabestrillo hasta por una semana y los esguinces moderados hasta por cuatro a seis semanas (1)., Los casos graves de SCJ requerirán una reducción cerrada. Aquí es donde se reubica el SCJ bajo anestesia, con el paciente acostado en decúbito supino, pero sin el uso de técnicas quirúrgicas abiertas invasivas cerca de estructuras vitales(4). Para lograr una reducción cerrada, se coloca una toalla entre los omóplatos y el brazo involucrado se abduce a 90 grados. La tracción se aplica mientras se mueve el hombro hacia la extensión hacia el suelo (3). Luego se aplica presión a la clavícula medial en una dirección posterior para reubicar la SCJ.,

en el caso de rigidez del SCJ causando dolor referido o disfunción alrededor de la cintura escapular, se pueden realizar movilizaciones articulares pasivas hacia el SCJ. Maitland ha descrito movilizaciones pasivas en una dirección anteroposterior o longitudinal, que permiten lograr un movimiento efectivo en la elevación del hombro (6).

en resumen

el dolor en las articulaciones Esternoclaviculares puede surgir debido a la aparición aguda de una lesión deportiva, un impacto (por ejemplo, causado por un accidente de tráfico) o un trastorno reumatológico., Debido a la estabilidad ligamentosa significativa de esta articulación, las dislocaciones de la SCJ son raras. Sin embargo, una dislocación posterior puede potencialmente producir efectos devastadores debido a las estructuras vitales posicionadas adyacentes. La disfunción de la articulación esternoclavicular se maneja mejor de manera conservadora cuando es posible. La intervención quirúrgica debe considerarse un último recurso debido a la delicadeza de las estructuras circundantes. Los patrones de derivación para el dolor de la disfunción de la SCJ pueden imitar otras articulaciones en el hombro; por lo tanto, los médicos no deben pasar por alto la SCJ durante una evaluación clínica.