Trevor Langford esamina l’anatomia e la biomeccanica dell’articolazione sternoclavicolare, spiega come la disfunzione articolare si presenta negli atleti e nei non atleti e fornisce opzioni di trattamento per una distorsione o lussazione dell’articolazione sternoclavicolare.,

Le lesioni dell’articolazione gleno-omerale (GHJ) e dell’articolazione acromioclavicolare (ACJ) sono comunemente diagnosticate, mentre le lesioni dell’articolazione sternoclavicolare (SCJ) sono spesso trascurate durante le valutazioni(1). Una ragione chiave è che mentre il dolore può presentare localmente al SCJ, può anche verificarsi distalmente replicando così i modelli di riferimento a quello di altre articolazioni nelle immediate vicinanze(2). Quando si verificano disturbi della SCJ, sono in genere trattati in modo conservativo., Ciò è dovuto alla complessità della chirurgia in quest’area, con le sue strutture vitali circostanti associate(1).

Una panoramica della lesione SCJ

Una lesione SCJ può essere descritta come un’instabilità anteriore / posteriore di varia gravità (cioè distorsione, lussazione o sublussazione) e con un meccanismo di lesione variabile (cioè attraverso l’impatto o un’altra forma di carico)(1). L’osteoartrite (OA) è la causa più comune di dolore e gonfiore di SCJ. Il gonfiore può essere asintomatico; oltre il 50% dei pazienti di età superiore ai 60 anni ha presentato degenerazione articolare da moderata a grave negli studi cadaverici(1)., I pazienti ad alto rischio con insorgenza di OA sono quelli con una precedente dislocazione che hanno instabilità cronica, donne in post-menopausa e lavoratori manuali(1).

SCJ injury grading

Le lesioni SCJ possono essere classificate come segue(3):

• Lieve: l’articolazione è stabile e l’integrità del legamento è mantenuta
• Moderato: sublussazione articolare con rottura parziale del legamento
• Grave: l’articolazione è instabile con rottura completa del legamento

Ironicamente, una distorsione SCJ minore è più probabile che venga diagnosticata, Rispetto alle dislocazioni dell’ACJ e del GHJ, le dislocazioni SCJ sono raramente diagnosticate, comprendenti solo il 3% di tutte le dislocazioni diagnosticate del cingolo scapolare(3). Il dolore articolare sternoclavicolare può anche essere correlato a fattori degenerativi o infiammatori (4).

Sebbene raramente diagnosticate, le dislocazioni SCJ sono più frequenti nei giovani maschi a causa di collisioni ad alta energia, che hanno un maggiore potenziale di causare dolore e deformità(4). In una revisione di 150 lussazioni SCJ, 40% sono stati attribuiti a incidenti stradali (RTA) con 21% relativi a lesioni legate allo sport., Il restante 39% era legato a incidenti e cadute industriali(5). Le dislocazioni anteriori sono più comuni dei casi posteriormente correlati con il 98% dei casi che si presentano anteriormente(5).

Sebbene improbabile che si verifichi, il 25% delle dislocazioni posteriori compromette la funzione delle strutture mediastiniche, compresi i principali vasi sanguigni che alimentano l’arto superiore, la trachea, l’esofago e il nervo frenico che innervano il diaframma(1). L’occlusione a una qualsiasi di queste strutture potrebbe compromettere la vita e il rinvio a un dipartimento di emergenza è quindi essenziale.,

Anatomia e biomeccanica

La SCJ è l’unica articolazione sinoviale che collega l’arto superiore allo scheletro assiale (parte centrale dello scheletro – cioè testa, colonna vertebrale e torace), e può articolarsi attraverso tre diversi piani di movimento (1).L’aspetto mediale della clavicola si articola con l’aspetto supero-medio del manubrio formando un’articolazione a sella (1). Rispetto a molte altre articolazioni sinoviali nel corpo, il contatto osso-osso è minimo in quanto meno della metà della clavicola mediale si articola con l’angolo superiore dello sterno (5).,

L’SCJ risponde ai movimenti della scapola sulla parete toracica e può elevarsi di 35 gradi nel piano frontale e di 70 gradi nel piano sagittale durante l’abduzione(1). La SCJ è stabilizzata dai legamenti sternoclavicolare anteriore e posteriore, dal legamento costoclavicolare, dal legamento interclavicolare e dal legamento legamentoso discoteca intra-articolare (vedi figura 1)(4). I ricercatori hanno discusso se il legamento costoclavicolare oi legamenti sternoclavicolari posteriori siano gli stabilizzatori primari della SCJ (4).,

Figura 1: L’anatomia della SCJ e dei legamenti associati

Muscoli e legamenti mostrati a sinistra; il lato destro mostra il disco intra-articolare e l’angolo con cui la clavicola si articola con lo sterno(4).

Esame e valutazione

Valutare l’integrità della SCJ con l’atleta seduto o in piedi. Osservare il complesso della clavicola e della spalla da tutti gli angoli (3)., Eventuali differenze nei contorni della superficie della pelle osservate o sentite alla palpazione dovrebbero sollevare preoccupazioni relative alla frattura della clavicola o alla dislocazione della SCJ. Confronta sia la gamma attiva che passiva di movimento dello SCJ e del GHJ su tutti i piani di movimento bilateralmente. Limitazioni di gamma a causa di dolore significativo o restrizione ulteriore punto di frattura o lussazione.

Il plesso brachiale si trova appena posteriore alla clavicola. Pertanto, qualsiasi valutazione dovrebbe includere uno screening neurologico, compresi i test di tensione degli arti superiori (3)., La rigidità, con o senza dolore associato all’interno della SCJ, può contribuire alla disfunzione in altre parti del cingolo scapolare. Pertanto, la SCJ deve essere esaminata se il dolore si presenta nelle altre articolazioni vicine (6).

Un paziente che presenta una distorsione SCJ può descrivere una situazione in cui la spalla è stata colpita da dietro, che ha forzato la spalla anteriormente(3). Una dislocazione anteriore può verificarsi quando una forza viene applicata alla spalla anterolaterale in direzione posteriore, con la prima costola che funge da fulcro con cui la clavicola mediale viene forzata anteriormente(3,5)., Una dislocazione anteriore può anche verificarsi a seguito di una forza applicata al gomito in direzione mediale con la spalla posizionata a 90 gradi di abduzione(3). Al contrario, una dislocazione posteriore può verificarsi a causa di una forza applicata medialmente, ma con la spalla in posizione orizzontale addotta e flessa. Questi tipi di dislocazioni possono verificarsi nel calcio quando un giocatore si trova sotto una pila di altri giocatori a seguito di uno scenario di celebrazione obiettivo (3)!

In caso di sospetta dislocazione, il paziente molto probabilmente subirà una radiografia della clavicola e della SCJ., Black e colleghi(4)affermano che alcuni medici richiederanno ulteriori scansioni TC in quanto ciò rivela l’entità della lussazione o della frattura, comprese le strutture mediastiniche posteriormente che potrebbero essere interessate (vedere figura 2).

Figura 2: Scansione TC di una dislocazione SCJ posteriore

La scansione descrive la vicinanza della clavicola in relazione alle strutture mediastiniche come la trachea. C = Clavicola, S = sterno e T = Trachea (3). Usato con permesso [email protected].,

Il dolore riferito al muscolo trapezio superiore e al cingolo scapolare può essere derivato da numerose strutture come le articolazioni delle faccette cervicali, lo spazio subacromiale e l’ACJ. I ricercatori del Concord Hospital in Australia hanno iniettato soluzione salina ipertonica nel SCJ in nove pazienti sani per studiare i modelli di riferimento del dolore prodotti (2). I risultati hanno prodotto dolore immediato che si presenta entro 20 secondi sopra la SCJ in otto casi su nove. La maggior parte dei pazienti ha avuto livelli massimi di dolore in pochi minuti nel collo anterolaterale e lungo la clavicola., Un paziente ha avvertito dolore anche nel gomito e nella mascella dello stesso lato.

La figura 3 mostra i tipici modelli di riferimento nella maggior parte dei casi, con le aree ombreggiate di colore rosso scuro che producono una maggiore densità di dolore riferito. La flessione e l’abduzione resistiti sono stati utilizzati anche per determinare gli effetti della provocazione del dolore nella SCJ. L’abduzione della spalla resistita ha aggravato il dolore in cinque soggetti, non ha avuto alcun effetto in tre casi e ha alleviato il dolore in un caso. Al contrario, la flessione della spalla resistita ha aggravato il dolore in cinque casi e non ha avuto alcun effetto in quattro casi.,

Figura 3: Modelli di riferimento del dolore

Collo anterolaterale (nella foto a sinistra); Collo anteriore e cintura superiore della spalla (nella foto a destra)(2).

Trattamento e gestione della disfunzione articolare SCJ

La natura della lesione subita alla SCJ (cioè distorsione o lussazione articolare) determinerà se l’immobilizzazione articolare utilizzando una fionda è appropriata o se sono necessarie misure più invasive. Distorsioni lievi devono essere gestite con ghiaccio e immobilizzazione in una fionda per un massimo di una settimana e distorsioni moderate per un massimo di quattro-sei settimane(1)., I casi SCJ gravi richiederanno una riduzione chiusa. È qui che la SCJ viene trasferita in anestesia, con il paziente sdraiato supino, ma senza l’uso di tecniche chirurgiche aperte invasive vicino a strutture vitali(4). Per ottenere una riduzione chiusa, un asciugamano viene posizionato tra le scapole e il braccio coinvolto viene rapito a 90 gradi. La trazione viene applicata mentre si sposta la spalla in estensione verso il pavimento (3). La pressione viene quindi applicata alla clavicola mediale in una direzione posteriore per spostare la SCJ.,

In caso di rigidità SCJ che causa dolore o disfunzione riferita intorno al cingolo scapolare, possono essere eseguite mobilizzazioni articolari passive al SCJ. Maitland ha descritto mobilizzazioni passive in direzione antero-posteriore o longitudinale, che consentono di ottenere un movimento efficace nell’elevazione della spalla (6).

In sintesi

Il dolore articolare sternoclavicolare può insorgere a causa dell’insorgenza acuta di un infortunio sportivo, di un impatto (ad esempio causato da un incidente stradale) o di un disturbo reumatologico., A causa della significativa stabilità legamentosa di questa articolazione, le dislocazioni della SCJ sono rare. Tuttavia, una dislocazione posteriore può potenzialmente produrre effetti devastanti a causa delle strutture vitali posizionate adiacenti. La disfunzione articolare sternoclavicolare è meglio gestita in modo conservativo quando possibile. L’intervento chirurgico dovrebbe essere considerato l’ultima risorsa a causa della delicatezza delle strutture circostanti. I modelli di riferimento del dolore della disfunzione SCJ possono imitare altre articolazioni della spalla; pertanto, i medici non dovrebbero trascurare la SCJ durante una valutazione clinica.