cas 1: col court au milieu du trimestre

Au cours de l’échographie de routine du deuxième trimestre, une primigravida de 34 ans à 22 semaines de gestation a un col de 15 mm de longueur. Elle n’a pas d’autres facteurs de risque d’accouchement prématuré spontané.

Quelles mesures prenez-vous pour assurer que sa grossesse progresse sans incident à terme?

La longueur cervicale n’est pas systématiquement mesurée chez les femmes à faible risque, c’est-à-dire,, ceux sans antécédents de naissance prématurée spontanée-mais un col court est parfois détecté lors de l’imagerie ultrasonographique pour d’autres indications, comme c’était le cas dans ce cas. Lorsqu’un col court est détecté incidemment, j’éduque le patient à surveiller les signes avant-coureurs du travail prématuré. Je recommande également le repos pelvien et un mode de vie sédentaire.

le taux de naissances prématurées a légèrement diminué en 2007—la première baisse en plus de 20 ans—mais le phénomène reste la principale cause de morbidité et de mortalité périnatales dans les pays développés.,1 aux États-Unis, chaque année, plus de 500 000 bébés, soit 12% à 13% de toutes les naissances, sont mis au monde avant 37 semaines de gestation. La plupart de ces naissances sont spontanées et impliquent un travail prématuré ou une rupture prématurée des membranes. Les coûts médicaux d’un nouveau-né prématuré dépassent ceux d’un nourrisson né à terme par un multiple de plus de 10, et l’hospitalisation moyenne dépasse celle d’un nourrisson né à terme par un multiple de plus de six.

dans cet article, je discute de la justification et de la technique de mesure cervicale par ultrasons pour déterminer la probabilité d’accouchement prématuré., J’examine également les données sur le col court dans divers contextes et je décris des stratégies pour l’évaluation cervicale et la prévention des naissances prématurées, y compris le cerclage et la progestérone, en encadrant la discussion en termes d’âge gestationnel.

technique en 5 étapes pour l’évaluation transvaginale de la longueur cervicale

la mesure précise et reproductible de la longueur cervicale dépend de la technique correcte. L’utilisation de l’échographie transvaginale (TVUS) limite les variations entre les mesures à 5% à 10%, une amélioration marquée par rapport à l’examen numérique et à l’US transabdominal.,

Voici les cinq étapes impliquées, dans l’ordre effectué:

1. assurez-vous que la vessie du patient est vide. Cette précaution est nécessaire pour prévenir l’allongement ou le raccourcissement dynamique ou spontané du col de l’utérus.
2. conseiller et positionner le patient. Expliquez la procédure à la patiente et demandez-lui d’assumer la position de lithotomie dorsale.
3. introduisez la sonde dans le fornix vaginal antérieur à l’aide d’une visualisation en temps réel et obtenez une vue à mi-sagittale du col de l’utérus., Retirez la sonde juste assez pour permettre à l’image de flouter, puis avancez la sonde juste assez pour que l’image retrouve sa clarté. Cette séquence empêche le praticien d’exercer une pression excessive sur le col de l’utérus, ce qui peut faussement l’allonger.
4. placez un étrier électronique (à l’écran) sur l’encoche qui représente le système d’exploitation cervical interne, et un autre sur le système d’exploitation externe (FIGURE 1).
5. mesurez la distance entre les encoches et signalez la plus courte des trois mesures obtenues séparément.,

FIGURE 1 Comment mesurer le col de l’utérus

Les étriers électroniques marquent le système d’exploitation interne et externe de ce col de l’utérus mesurant 42 mm par échographie transvaginale midsagittale.

surveillez ces pièges!

avant 20 semaines de gestation, le segment utérin inférieur n’est pas particulièrement bien développé, ce qui rend difficile la détermination fiable de l’emplacement du système d’exploitation interne (FIGURE 2)., De plus, les contractions myométriales focales du segment utérin inférieur, qui sont courantes, peuvent donner une fausse impression d’augmentation de la longueur cervicale ou de dilatation du système d’exploitation interne (FIGURE 2).24

FIGURE 2 La mesure peut être difficile en début de grossesse

A. Cette échographie transvaginale démontre la difficulté de déterminer l’emplacement du système d’exploitation interne lorsque le segment utérin inférieur n’est pas développé (flèches). B., Lorsque des contractions utérines inférieures se produisent avec les parois antérieure et postérieure en opposition (pointes de flèches), l’imagerie transvaginale peut donner la fausse apparence d’une dilatation avec entonnoir (Flèche).

pourquoi nous évaluons la longueur cervicale

dans le passé, le col de l’utérus était considéré comme compétent—c’est—à-dire capable de maintenir une grossesse jusqu’à terme-ou comme « incompétent.” Des preuves plus récentes ont élargi notre compréhension de la fonction cervicale, qui est maintenant considérée dans un continuum.,

dans une recherche historique au milieu des années 1990, les chercheurs ont comparé les longueurs cervicales, mesurées par échographie transvaginale (TVUS), entre deux groupes de femmes enceintes-celles qui avaient des antécédents d’accouchement prématuré et celles qui n’en avaient pas.

Le résultat? L’âge gestationnel à l’accouchement au cours de la première grossesse est corrélé de manière significative—et continue—avec la longueur cervicale entre 20 et 30 semaines de gestation au cours de la grossesse suivante.2 Les chercheurs ont également observé que le risque d’accouchement prématuré spontané augmentait avec la diminution de la longueur cervicale., Une longueur de 25 mm (10e percentile) offrait un seuil cliniquement approprié pour l’identification du risque d’accouchement prématuré.3