Martin Coster, DVM, MS, DACVO
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Introducción

el herpesvirus felino es una causa común de enfermedad ocular felina en todo el mundo.1,2 la naturaleza ubicua del virus se mantiene debido a su alta infectividad de gatitos inmunológicamente naïve, y su capacidad para establecer latencia neuronal de por vida (en ganglios trigéminos) en individuos recuperados., La reactivación y la diseminación del virus, tanto con como sin signos clínicos, ocurren comúnmente.4 El virus es epiteliotrópico, dando lugar a ulceración epitelial corneal y conjuntival, con la consiguiente inflamación. La morbilidad de la enfermedad relacionada con el FHV – 1 es una causa importante para que los gatos de refugio sean sacrificados.5 la rinotraqueitis Viral felina (FVR es una enfermedad infecciosa causada por FHV) la vacunación disminuirá la gravedad y la duración de los brotes de la enfermedad, pero no previene la enfermedad.,

los signos clínicos del VHF ocular son hiperemia y quimiosis conjuntivales unilaterales o bilaterales (Figuras 1 y 2), blefaroespasmo y dolor ocular, secreción serosa a mucoide ocular-nasal y ulceración corneal superficial que comienza como lesiones lineales (dendríticas, Figura 3) o puntiagudas y progresa rápidamente a grandes áreas de ulceración. La queratitis bacteriana secundaria puede resultar en pérdida del estroma, malacia corneal («fusión») o incluso perforación corneal. Los gatos jóvenes generalmente se ven afectados, aunque cualquier gato puede mostrar síntomas recurrentes que pueden estar asociados con el estrés., Los diagnósticos diferenciales para la conjuntivitis herpesviral felina incluyen calcivirus, Chlamydophila felis, Mycoplasma spp e inflamación alérgica.

Desafortunadamente, no hay una prueba diagnóstica definitiva para confirmar el VFH como la causa de síntomas clínicos específicos, por lo que la mayoría de los diagnósticos son presuntivos basados en signos clínicos o descartando otros diferenciales. Dada una prueba lo suficientemente sensible, como la PCR cuantitativa, la mayoría de los gatos daría positivo independientemente de su estado clínico.,6 la PCR de hisopos conjuntivales puede documentar la infección por Chlamydophila felis o micoplasma, o el tratamiento con doxiciclina sistémica (10mg/kg PO cada 24h durante 14 días) y/o oxitetraciclina tópica (Terramycin®, Zoetis) puede ayudar a descartarlos. La citología Corneal y/o conjuntival ayudará en la evaluación de la implicación bacteriana, y las inclusiones potencialmente Chlamydophila se pueden ver en la primera semana de la infección.,

los casos de conjuntivitis leve en el gato inmunocompetente son generalmente autolimitados, en el transcurso de 2-3 semanas, y la terapia médica específica puede no ser necesaria más allá del cuidado de apoyo general y la limpieza del alta.

la conjuntivitis moderada a grave, y los casos con ulceración corneal concurrente, se beneficiarán de la terapia antiviral dirigida.

la Figura 1: el herpesvirus Felino conjuntivitis, con leve quemosis e hiperemia. Un diagnóstico diferencial para la conjuntivitis es Chlamydophila felis.,

Figura 2: Grave herpesvirus felino conjuntivitis. Observe la hiperemia conjuntival, la quimosis y la elevación del tercer párpado (un signo de dolor).

Figura 3: úlceras corneales dendríticas en un gato con herpesvirus felino, teñidas con colorante fluoresceína.,

agentes antivirales tópicos

la terapia antiviral tópica es importante cuando la superficie corneal está comprometida, cuando la conjuntivitis herpética es moderada a grave o cuando hay estados de enfermedad crónica o recurrente. La elección de usar un antiviral tópico vs oral puede depender de los factores de cumplimiento del paciente y el cliente (qué forma de dosificación y frecuencia es la más aceptable para el gato y el propietario), el grado de infección presente (p. ej., la dermatitis herpesviral y la rinotraqueitis pueden beneficiarse de un antiviral oral, mientras que la enfermedad corneoconjuntival limitada puede beneficiarse de un tratamiento local específico, es decir, un colirio), y el costo. Los antivirales tópicos disponibles son trifluridina al 1% (genérico o Viroptico, Pfizer), idoxuridina al 0,2% o cidofovir al 0,5%.7 dado que estos medicamentos son virostáticos, el uso de alta frecuencia (q4-6h) es importante, con la excepción de cidofovir, que tiene una larga vida media y, por lo tanto, puede ser eficaz q12h (por lo que es la terapia preferida del autor)., Es importante tener en cuenta que los antivirales como cidofovir probablemente solo limitan la gravedad de los síntomas clínicos, no la duración del ciclo de la enfermedad, que suele ser de alrededor de 3 semanas.7

Famciclovir

el famciclovir Oral también tiene buenos efectos contra el FHV8, aunque la dosis requerida sigue siendo objeto de debate, con un rango de 15 a 90 mg/kg PO q8-12h propuesto., Históricamente, una sola dosis de 40 mg / kg demostró ser equivalente a 90 mg/kg 9,10,pero en un informe de seguimiento, la mediana del tiempo hasta la mejoría clínica fue significativamente más corta y el grado de mejoría fue significativamente mayor en los gatos que recibieron 90 mg/kg cada 8h que en los gatos que recibieron 40 mg/kg cada 8h11.12 un informe más reciente mostró dosis de 30 mg/kg y 90 mg/kg cada 12 horas para reducir la excreción conjuntival del VFH en una población de refugio, aunque los síntomas clínicos de las infecciones del tracto respiratorio superior no mejoraron.,13 finalmente, en un estudio de la farmacocinética de famciclovir en 2016, se recomendó una dosis de 90 mg/kg cada 12 horas para proporcionar niveles terapéuticos en las lágrimas.14

en la experiencia de este autor, la dosis «ideal» de famciclovir debe equilibrarse con el cumplimiento del paciente y el cliente (la motivación y la capacidad de comprimir esta tableta grande al gato promedio de 2 a 3 veces al día), la logística de derivar dosis de tabletas de 250 o 500 mg, y el costo (el precio promedio en efectivo de veintiún tabletas de 500 mg, es decir,, un curso de una semana de terapia q8h, es más de $100, aunque los sitios de descuento en línea pueden reducir significativamente esto). Al usar famciclovir, el autor por lo tanto apunta generalmente para que el gato medio reciba 500mg q8h, pero verá a menudo la respuesta en la dosificación tan baja como 125mg q12h. equilibrando los factores de la conformidad del paciente y del cliente, la mayoría de los casos del autor reciben con éxito 250mg q12h (en un gato de tamaño medio).,

antibióticos

en los casos de conjuntivitis más graves o cuando la córnea está comprometida, los antibióticos tópicos son esenciales para ayudar a prevenir la infección bacteriana secundaria; la oxitetraciclina, el ungüento de eritromicina o las gotas de tobramicina q8h son buenas opciones de primera línea. El autor evita los antibióticos triples que contienen neomicina y polimixina, debido a la preocupación por la anafilaxia en el gato. Sin embargo, el ungüento de oxitetraciclina (Terramycin®, Zoetis) también contiene polimixina B y también se ha informado (con menos frecuencia) que ha causado anafilaxia en algunos gatos., 24,25 los antibióticos orales son generalmente innecesarios para la profilaxis a menos que los signos del tracto respiratorio con fiebre, letargo y anorexia también estén presentes, en cuyo caso la doxiciclina (5 mg/kg PO cada 12h, o 10 mg / kg PO cada 24h) es una buena opción empírica para infecciones bacterianas primarias o secundarias, así como proporcionar tratamiento en caso de infección por Chlamydophila felis.15 si la queratitis ulcerosa bacteriana está presente, la terapia es marcadamente diferente y requeriría cultivo bacteriano y sensibilidad para la terapia antimicrobiana más apropiada, que está más allá del alcance de esta monografía.,

L-Lisina

L-Lisina, 500 mg PO q12h en el gato adulto o 250 mg PO q12h en los gatitos, se ha demostrado previamente para reducir la gravedad, pero no necesariamente la longitud de VHF brotes.16-19 sin embargo, investigaciones posteriores mostraron un aumento en la diseminación viral en gatos de refugio a los que se les administró L-Lisina.20 en un artículo de revisión, Bol & Bunnik, 21 recomendó » una interrupción inmediata de la suplementación con lisina debido a la completa falta de evidencia científica para su eficacia.»Los autores también discuten preocupaciones acerca de la lisina antagonizando la arginina y causando daño., Sin embargo, esta revisión arroja a un lado los resultados positivos de la lisina en los signos clínicos del FHV, y proporciona la conclusión inútil de que «los gatos que sufren de una infección activa por FHV-1 pueden recibir comida extra apetecible y un poco de amor y atención extra». Los destacados oftalmólogos veterinarios que actualmente estudian el FHV, Thomasy y Maggs, concluyeron en 2016 que»la lisina es segura cuando se administra por vía oral a los gatos y, siempre que se administre como bolo, puede reducir la excreción viral en gatos infectados latentemente y los signos clínicos en gatos sometidos a exposición primaria al virus».,22

clínicamente, el autor todavía recomienda L-lisina en cualquier gato con herpes que tolere su administración; es decir, si el acto de administrar lisina crea más estrés o inapetencia para el gato, puede estar contraindicado. La educación del cliente sobre la controversia también es claramente importante.

terapia antiinflamatoria

para la conjuntivitis severa y prolongada que continúa durante 3 semanas a pesar de la terapia antiviral, los antiinflamatorios no esteroideos tópicos (por ejemplo, flurbiprofeno) o la ciclosporina pueden ser útiles para amortiguar la respuesta inmune., Estos medicamentos deben usarse con extrema precaución, con monitoreo frecuente (cada 5-7 días), y no deben usarse si se presenta o se desarrolla ulceración corneal. Los esteroides tópicos están contraindicados, y los esteroides orales pueden retrasar la curación o aumentar el riesgo de infecciones bacterianas secundarias graves.

Control del dolor

El control del dolor en el gato herpético debe incluir cuidados de enfermería mediante la limpieza de la descarga ocular, la lubricación de lágrimas artificiales ungüentos para las erosiones conjuntivales y medicamentos orales para el dolor (por ejemplo, buprenorfina sublingual o gabapentina oral) según sea necesario.,

para el control del dolor de las úlceras acompañadas de miosis y blefaroespasmo severo, la atropina tópica puede ser útil, como un fuerte agente ciclopléjico. La dosis se puede ajustar al efecto, en función de la duración de la midriasis, y se puede reducir rápidamente al efecto (q8-12h hasta q24-48h durante unos pocos días). Cuando se usa atropina en gatos, el ungüento generalmente se tolera mucho mejor que las gotas, ya que el ungüento se difunde lentamente por el conducto nasolagrimal en lugar de inundar su nariz y boca con este tasticant amargo, como lo haría una gota., No es raro que la atropina induzca hipersalivación severa, y algunos gatos desarrollan sensibilidad a la luz secundaria a la dilatación que puede hacer que la evaluación continua del dolor sea más difícil.

conclusiones

el omnipresente herpesvirus felino puede ser difícil de tratar, pero con la terapia antiviral dirigida junto con la terapia antibiótica profiláctica, los cuidados de apoyo y el manejo adecuado del dolor y la inflamación, se puede lograr el éxito.

referencias & lectura adicional

1. Maggs DJ. Conjuntiva In: Maggs DJ, Miller PE, Ofri R, eds., Slatter los Fundamentos de Oftalmología Veterinaria. 4th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier,2008; 135-150.
2. Stiles J. Feline herpesvirus. Clin Tech Small Anim Pract 2003;18: 178-185.
3. Whitley RD. Infecciones bacterianas oculares primarias caninas y felinas. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000; 30: 1151-1167.
4. Gaskell RM, Povey RC. Inducción Experimental de la re-excreción del virus de la rinotraqueitis vírica felina en gatos recuperados por FVR. Vet Rec 1977; 100: 128-133.
5. Pedersen NC, Sato R, Foley JE, et al., Infecciones virales comunes en gatos, antes y después de ser colocados en refugios, con énfasis en coronavirus entérico felino. J Feline Med Surg 2004;6: 83-88.
6. Townsend WM, Stiles J, Guptill-Yoran L, et al. Desarrollo de un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa para detectar transcripciones asociadas a latencia del herpesvirus-1 felino en los ganglios trigéminos y córneas de gatos que no presentaban signos clínicos de enfermedad ocular. Am J Vet Res 2004; 65: 314-319.
7. Fontenelle JP, Powell CC, Veir JK, et al., Efecto de la aplicación oftálmica tópica de cidofovir sobre la infección por herpesvirus felino ocular primario inducida experimentalmente en gatos. Am J Vet Res 2008; 69: 289-293.
8. Thomasy SM, Lim CC, Reilly CM, et al. Evaluación de famciclovir administrado por vía oral en gatos infectados experimentalmente con herpesvirus felino tipo-1. Am J Vet Res 2011; 72: 85-95.
9. Thomasy SM, Maggs DJ, Moulin NK, et al. Farmacocinética y seguridad de penciclovir tras la administración oral de famciclovir a gatos. Am J Vet Res 2007; 68: 1252-1258.
10. Thomasy SM, Whittem T, Bales JL, et al., Farmacocinética de penciclovir en gatos sanos tras la administración oral de famciclovir o la infusión intravenosa de penciclovir. Am J Vet Res 2012; 73: 1092-1099.
11. Thomasy SM, Shull O, Outerbridge CA, et al. Administración Oral de famciclovir para el tratamiento de enfermedades oculares, respiratorias o dermatológicas espontáneas atribuidas al herpesvirus felino tipo 1: 59 casos (2006-2013). J Am Vet Med Assoc 2016; 249: 526-538.
12. Malik R, Lessels NS, Webb s, et al. Tratamiento de la enfermedad asociada al herpesvirus felino-1 en gatos con famciclovir y medicamentos relacionados., J Feline Med Surg 2009;11: 40-48.
13. Cooper ae, Thomasy SM, Drazenovich TL, et al. Efectos profilácticos y terapéuticos de la administración de famciclovir dos veces al día sobre la enfermedad respiratoria superior infecciosa en gatos alojados en refugios. J Feline Med Surg 2018: 1098612X18789719.
14. Sebbag L, Thomasy SM, Woodward AP, et al. Modelado farmacocinético de penciclovir y BRL42359 en el plasma y lágrimas de gatos sanos para optimizar las recomendaciones de dosis para la administración oral de famciclovir. Am J Vet Res 2016; 77: 833-845.
15. Lappin MR, Blondeau J, Boothe D, et al., Antimicrobial use Guidelines for Treatment of Respiratory Tract Disease in Dogs and Cats: Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases. J Vet Intern Med 2017; 31: 279-294.
16. Maggs DJ, Collins BK, Thorne JG, et al. Efectos de la L-lisina y la L-arginina en la replicación in vitro del herpesvirus felino tipo 1. Am J Vet Res 2000; 61: 1474-1478.
17. Maggs DJ, NASISSE MP, Kass PH. eficacia de la suplementación oral con L-lisina en gatos latentemente infectados con herpesvirus felino. Am J Vet Res 2003; 64: 37-42.,
18. Fascetti AJ, Maggs DJ, Kanchuk ML, et al. El exceso de lisina dietética no causa antagonismo lisina-arginina en gatos adultos. J Nutr 2004; 134: 2042s-2045s.
19. Stiles J, Townsend WM, Rogers QR, et al. Efecto de la administración oral de L-lisina sobre la conjuntivitis causada por el herpesvirus felino en gatos. Am J Vet Res 2002; 63: 99-103.
20. Drazenovich TL, Fascetti AJ, Westermeyer HD, et al. Efectos de la suplementación dietética con lisina en enfermedades respiratorias y oculares superiores y detección de organismos infecciosos en gatos dentro de un refugio animal. Am J Vet Res 2009; 70: 1391-1400.,
21. Bol S, Bunnik EM. La suplementación con lisina no es eficaz para la prevención o el tratamiento de la infección por herpesvirus felino 1 en gatos: una revisión sistemática. BMC Vet Res 2015; 11: 284.
22. Thomasy SM, Maggs DJ. Una revisión de medicamentos antivirales y otros compuestos con actividad contra el herpesvirus felino tipo 1. Vet Ophthalmol 2016;19 Suppl 1:119-130.
23. Sykes JE. Clamidiosis felina. Clin Tech Small Anim Pract 2005; 20: 129-134.
24. Plunkett S. anafilaxia a la medicación oftálmica en un gato. J Vet Emerg Crit Care 2000; 10: 169-171.
25. Hume-Smith KM, Groth AD, Rishniw M, et al., Acontecimientos anafilácticos observados a las 4 h de la aplicación ocular de un preparado oftálmico con antibióticos: 61 gatos (1993-2010). J Feline Med Surg 2011;13:744-751.