Autor: David S. Morris, M. D.

obstrução do intestino delgado (SBO) é um problema muito comum para pacientes, tratados por muitos tipos diferentes de prestadores de serviços médicos, incluindo cuidados primários de saúde, medicina de urgência, medicina interna e cirurgia. Somente nos Estados Unidos, há uma estimativa de 300.000 laparotomias realizadas anualmente para SBO, e cerca de um terço dessas obstruções são complicadas por isquemia intestinal, com uma morbidade e mortalidade significativamente mais elevada resultando.,todos os doentes que aparecerem com obstrução intestinal devem ser submetidos a cirurgia para prevenir complicações isquémicas, certo? Na verdade, mais de metade dos pacientes que apresentam SBO resolvem com terapia não operatória. Uma vez que a causa mais comum do SBO é a adesão pós-operatória, e cada exploração subsequente acarreta um maior risco de danos não intencionais ao intestino, a exploração cirúrgica deve, portanto, ser reservada para pacientes que absolutamente precisam dele.quem precisa de uma operação? Leva anos de experiência cirúrgica para saber? O que entra na decisão?, Em primeiro lugar, a terminologia tradicional usada para classificar a obstrução intestinal provavelmente deve ser discutida. E depois atirada pela janela. Deixa-me explicar. Durante o século passado, as obstruções intestinais foram categorizadas dogmaticamente como parciais ou completas. Mas o que significa isto, exactamente? Obstrução intestinal parcial descreve um paciente que tem dilatação intestinal na imagiologia, tem náuseas e vómitos, mas continua a passar flato ou até fezes intermitentemente. Uma obstrução completa tem todos os mesmos sinais e sintomas, exceto para a passagem de flato ou fezes., A diferença resume-se basicamente à obsessão.

agora para o lançamento pela janela. Obstipation, que tem sido arbitrariamente definido como nenhum flato ou banco por mais de 24 horas, é um conceito muito impreciso. Quando começa o relógio nas 24 horas? E quem realmente sabe com absoluta certeza quando a última vez flatus foi passada (pessoalmente, eu certamente não manter o controle tão De Perto, você). E se um paciente tem uma obstrução associada a isquemia, porque é que importa se há alguma coisa a passar pelo recto?,

uma forma mais útil de pensar em SBO é operativa vs. não-operativa. Na categoria operativa, eu colocaria as obstruções que são estranguladas (por aderências, hérnia, ou volvulus), bem como aquelas que não se resolvem com terapia não operatória. As obstruções não operatórias não são estranguladas, e irão resolver sem cirurgia.deixe-me dizer uma palavra rápida sobre a fisiopatologia da isquemia intestinal no contexto de obstrução intestinal., Em um nível muito básico, e obstrução que resulta em, ou é causada por, torção da vasculatura mesentérica (volvulus, hérnia interna, ou restrição de aderência mesentérica) pode, e muitas vezes resulta, resultar em intestino isquêmico. Pacientes com este tipo de problemas não são difíceis de identificar clinicamente na maioria dos casos; estes são os pacientes que apresentam dor excruciante, peritonite e possivelmente choque séptico se a perfuração já ocorreu. Diagnósticos, eles são os pacientes mais simples-eles precisam de uma operação ou eles vão morrer.,

isquemia também pode desenvolver-se de uma forma mais insidiosa. À medida que uma obstrução progride, o intestino proximal ao ponto de obstrução torna-se progressivamente mais dilatado ao longo do tempo à medida que as secreções succo e GI se acumulam. O intestino saudável pode tolerar uma quantidade impressionante de dilatação desde que essa dilatação ocorra gradualmente. Se o intestino não é saudável (história de IBD, cirurgia prévia, radiação, etc.), ou se a dilatação ocorre rapidamente, as pressões luminais excedem a pressão de perfusão da rede capilar intestinal, e o fluxo sanguíneo pára., Se a descompressão efetiva (com cirurgia ou com o tubo NG) não ocorrer prontamente (normalmente em torno de 6 horas ou assim), a isquemia pode ser irreversível, e a chance de perfuração intestinal aumenta dramaticamente.este último tipo de isquemia intestinal é a razão por trás do dicto tradicional no treinamento cirúrgico para “nunca deixar o sol nascer ou se pôr em uma obstrução intestinal completa.”Se esperares muito, coisas más podem acontecer. Mas quão confiável pode um cirurgião classificar obstruções intestinais como completas ou parciais?, Acontece, não muito confiável, mesmo quando o cirurgião tem muitos anos de experiência. Num estudo, mais de 50% dos obstruções intestinais com isquemia foram mal diagnosticados. Ai!. Um cirurgião experiente é pior do que atirar a moeda ao ar. Isso dói a um nível profundo.felizmente, o trabalho recente feito pelos meus colegas aqui na Mayo melhorou a nossa capacidade de identificar obstruções isquémicas. O Dr. Martin Zielinski levou um grupo de provedores a criar e validar prospectivamente um modelo para prever obstrução isquêmica do intestino., A equipe mostrou que três sinais estão associados a uma obstrução isquêmica: obstipação (sem flato ou fezes por 24 horas), edema mesentérico na tomografia computadorizada, e ausência de sinais de fezes de intestino delgado na tomografia computadorizada.

Mesentérica edema (seta) e do intestino delgado fezes sinal (*)

Se você não olhar muito de tomografia computadorizada, você deve estar se perguntando, “o Que no mundo é ‘intestino delgado fezes sinal?””Bem, confie em mim Quando eu digo que a aparência do material naquele laço de intestino dilatado naquela imagem se parece exatamente com o material dentro do cólon (i.e., cocô), que você pode ver no lado direito do paciente na imagem acima. O sinal das fezes do intestino delgado resulta da captura gradual de material fibroso, permitindo que o fluido passe e seja reabsorvido, e, assim, representa um processo mais crônico.se um paciente não tiver nenhum dos três sinais de obstrução isquêmica de Zielinski, ele ou ela pode ter uma chance de resolver sem cirurgia. Muito bom! Problema resolvido! Admita-os no chão com um tubo NG e fluidos intravenosos, e dá cá mais cinco, certo?,

o problema agora torna-se diferenciar os pacientes que vão resolver com terapia não-operativa daqueles que não vão. em muitos hospitais, há muitos pacientes sentados em limbo terapêutico como a equipe faz uma abordagem de “esperar e ver”. Normalmente, depois de alguns dias ou por vezes muitos dias (este número é altamente variável, dependendo do cirurgião, do paciente, do dia da semana, se é feriado, das fases da lua, etc. etc.), o paciente está ficando melhor ou é declarado um fracasso da terapia não operatória e recebe uma laparotomia., Estudos parecem indicar que se o paciente não se resolve em menos de três dias, ele ou ela provavelmente precisa de uma operação.é a melhor medicina moderna que pode fazer? Adivinha … há uma maneira melhor. Por sugestão de um residente cirúrgico, investigamos o uso do contraste entérico solúvel como adjuvante de diagnóstico no tratamento da obstrução do intestino delgado. O Desafio Gastrograffin® (GG) tornou-se o nosso padrão de cuidados para os pacientes que não tiveram SBO isquêmico., O nosso protocolo é o seguinte:

1. excluir obstrução isquémica (ver “sinais de Zielinski” acima)
2. ng sucção durante pelo menos 2 horas

100 ml de GG misturado em 50 ml de água e despejado pelo tubo NG.raio-X Abdominal às 8 horas.

Se o contraste for observado no cólon durante o raio-X, ou se o doente passar flato ou fezes enquanto o GN está preso, este é um “passe” e o GN é removido e a dieta é avançada. A alta hospitalar normalmente acontece em algum momento nas 24 horas seguintes., Se não se observar contraste no cólon, ou o doente não tolerar 8 horas de aperto NG, ou tiver náuseas recorrentes e vómitos com o avanço da dieta, isto é uma “falha” e o doente é submetido a uma operação. Nós tivemos grande sucesso usando este protocolo, e vimos nossa duração de permanência melhorar significativamente, porque de uma forma ou de outra, a equipe sabe qual direção o paciente está indo em apenas algumas horas.deixe-me terminar com algumas pérolas para o não-cirurgião, já que percebo que a maioria dos leitores aqui não são meus colegas com facas., se pensa que o doente tem uma obstrução intestinal, vá em frente e coloque um tubo nasogástrico. Colocar um tubo não vai fazer os pacientes como você, mas ao deixá-los ficar inchados, vomitar, e deixar a cascata isquêmica continuar por não descomprimir o intestino, você não está fazendo nenhum favor aos pacientes. E não coloque o tubo pequeno e macio e silástico. Não funcionam. O material que precisa sair é espesso e desagradável – como escumalha lagoa, na maioria dos casos – o tubo pequeno simplesmente não vai fazer o trabalho., A única coisa pior do que colocar um grande, rígido, tubo NG é explicar ao paciente que o tubo suave “agradável” que foi colocado inicialmente é ineficaz e que um grande tubo rígido é necessário de qualquer maneira.os doentes com SBO podem sequestrar litros e litros de líquido no lúmen do intestino. Comecem alguns fluidos isotónicos. Administrem-nas em doses cirúrgicas, mesmo para os doentes em diálise e para os doentes com insuficiência cardíaca. Depleção Intravascular leva a má perfusão, leva a isquemia intestinal. Podemos lidar com excesso de fluido quando a obstrução for resolvida.torna o doente NPO. NPO rigoroso., Já tive pacientes a beber litros de lascas de gelo no ED. Já vi consultas no chão da medicina onde um paciente está a comer um cheeseburger à volta do tubo. Lembra-te da escumalha do lago. Não compliques.obtenha uma opinião cirúrgica cedo. Minha própria opinião (reconhecidamente arrogante, fortemente tendenciosa) é que a SBO é uma doença cirúrgica, e deve ser gerenciada por cirurgiões, mesmo quando a terapia operativa não é necessária (cue o ataque de correio de ódio, carro-bomba, e comentários sarcásticos de meus colegas cirúrgicos que discordam).,

Leitura Adicional

• Khasawneh MA, Ugarte ML, Srvantstian B, Dozois EJ, Bannon MP,Zielinski MD. Papel do Desafio gastrografin na obstrução intestinal do intestino delgado no início do pós-operatório. J Gastrointest Surg. 2014 Fev; 18 (2): 363-8. Epub 2013, 29 De Outubro.Zielinski MD, Eiken PW, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, Sarr MG, Bannon MP. Validação prospectiva e observacional de um modelo multivariado de obstrução do intestino delgado para prever a necessidade de intervenção operacional. J Am Coll Surg. 2011 Jun; 212 (6):1068-76. Epub 2011 Mar 31.Bickell na, Federman AD, Aufses Ah Jr., Influência do Tempo no risco de ressecção intestinal em obstrução total do intestino delgado. J Am Coll Surg. 2005 Dec;201 (6): 847-54.Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Reconhecimento pré-operatório de obstrução de estrangulamento intestinal. Avaliação prospectiva da capacidade de diagnóstico. Am J Surg. 1983 Jan;145 (1): 176-82.

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