Autore: David S. Morris, MD

L’ostruzione dell’intestino tenue (SBO) è un problema molto comune per i pazienti; trattati da molti diversi tipi di fornitori medici, tra cui cure primarie, medicina d’emergenza, medicina interna e chirurgia. Solo negli Stati Uniti, ci sono circa 300.000 laparotomie eseguite ogni anno per SBO, e circa un terzo di queste ostruzioni sono complicate da ischemia intestinale, con conseguente morbilità e mortalità significativamente più elevate.,Quindi ogni paziente che si presenta con un’ostruzione intestinale dovrebbe essere operato, per prevenire complicazioni ischemiche, giusto? In realtà, più della metà dei pazienti che si presentano con SBO si risolvono con la terapia non operatoria. Poiché la causa più comune di SBO sono le aderenze postoperatorie e ogni successiva esplorazione comporta un rischio più elevato di danni involontari all’intestino, l’esplorazione chirurgica dovrebbe quindi essere riservata ai pazienti che ne hanno assolutamente bisogno.

Quindi chi ha bisogno di un’operazione? Ci vogliono anni di esperienza chirurgica per saperlo? Che cosa va nella decisione?, Prima di tutto, la terminologia tradizionale utilizzata per classificare l’ostruzione intestinale probabilmente dovrebbe essere discussa. E poi buttato fuori dalla finestra. Lascia che ti spieghi. Durante il secolo scorso o giù di lì, ostruzioni intestinali sono stati dogmaticamente classificati come parziale o completa. Ma cosa significa, esattamente? Occlusione intestinale parziale descrive un paziente che ha dilatato intestino su imaging, ha nausea e vomito, ma continua a passare flatus o addirittura feci intermittente. Un’ostruzione completa ha tutti gli stessi segni e sintomi ad eccezione del passaggio del flatus o delle feci., Quindi la differenza si riduce fondamentalmente all’ossessione.

Ora per il lancio fuori dalla finestra. L’ossessione, che è stata arbitrariamente definita come nessun flatus o sgabello per più di 24 ore, è un concetto molto impreciso. Quando inizia l’orologio sulle 24 ore? E chi sa davvero con assoluta certezza quando è stata passata l’ultima volta flatus (personalmente, di certo non tengo traccia di questo da vicino, vero). E se un paziente ha un’ostruzione associata all’ischemia, perché importa se c’è qualcosa che passa dal retto?,

Un modo più utile di pensare a SBO è operativo rispetto a non operativo. Nella categoria operativa, metterei le ostruzioni che vengono strangolate (da aderenze, ernia o volvolo) e quelle che non si risolveranno con la terapia non operatoria. Le ostruzioni non operative non sono strangolate e si risolveranno senza intervento chirurgico.

Permettetemi di dire una breve parola sulla fisiopatologia dell’ischemia intestinale nell’ambito dell’ostruzione intestinale., Su un livello molto di base e l’ostruzione che provoca, o è causata da, torsione della vascolarizzazione mesenterica (volvolo, ernia interna o restrizione mesenterica legata all’adesione) può, e spesso, provocare intestino ischemico. I pazienti con questi tipi di problemi non sono difficili da identificare clinicamente nella maggior parte dei casi; questi sono i pazienti che si presentano con dolore lancinante, peritonite e possibilmente shock settico se la perforazione si è già verificata. Diagnosticamente, sono i pazienti più semplici-hanno bisogno di un’operazione o moriranno.,

L’ischemia può anche svilupparsi in modo più insidioso. Man mano che l’ostruzione progredisce, l’intestino prossimale al punto di ostruzione diventa progressivamente più dilatato nel tempo man mano che si accumulano le secrezioni succus e GI. L’intestino sano può tollerare una quantità impressionante di dilatazione a condizione che tale dilatazione avvenga gradualmente. Se l’intestino non è sano (storia di IBD, precedente intervento chirurgico, radiazioni, ecc.), o se la dilatazione avviene rapidamente, le pressioni luminali superano la pressione di perfusione della rete capillare intestinale e il flusso sanguigno si arresta., Se la decompressione efficace (con chirurgia o con tubo NG) non si verifica prontamente (in genere circa 6 ore o giù di lì), l’ischemia può essere irreversibile e la possibilità di perforazione intestinale aumenta drammaticamente.

Quest’ultimo tipo di ischemia intestinale è la ragione dietro il detto tradizionale nell’allenamento chirurgico per “Non lasciare mai che il sole sorga o tramonti su un’ostruzione intestinale completa.”Se aspetti troppo a lungo, possono accadere cose brutte. Ma in che modo affidabile un chirurgo può classificare le ostruzioni intestinali come complete o parziali?, Risulta, non molto affidabile, anche quando il chirurgo ha molti anni di esperienza. In uno studio, oltre il 50% delle ostruzioni intestinali con ischemia sono state diagnosticate erroneamente. Ahi!. Un chirurgo esperto è peggio di un lancio di monete. Fa male a livello profondo.

Fortunatamente, il recente lavoro svolto dai miei colleghi qui a Mayo ha migliorato la nostra capacità di identificare le ostruzioni ischemiche. Il Dr. Martin Zielinski ha guidato un gruppo di fornitori per creare e convalidare prospetticamente un modello per prevedere l’ostruzione intestinale ischemica., Il team ha dimostrato che tre segni sono associati a un’ostruzione ischemica: l’ossitipazione (nessun flatus o sgabello per 24 ore), l’edema mesenterico alla scansione TC e l’assenza di segni di feci dell’intestino tenue sulla TC.

Edema mesenterico (freccia) e segno di feci dell’intestino tenue ( * )

Se non guardi molte scansioni TC, potresti chiederti: “Cosa nel mondo è il segno delle feci dell’intestino tenue?”Beh, fidati di me quando ti dico che l’aspetto della roba in quel ciclo di intestino dilatato su quell’immagine sembra esattamente come la roba all’interno del colon (cioè, cacca), che puoi vedere sul lato destro del paziente nell’immagine sopra. Il segno delle feci dell’intestino tenue deriva dalla cattura graduale di materiale fibroso, consentendo al fluido di passare e di essere riassorbito, e quindi rappresenta un processo più cronico.

Se un paziente non presenta uno qualsiasi dei tre segni Zielinski di ostruzione ischemica, potrebbe avere una possibilità di risoluzione senza intervento chirurgico. Forte! Problema risolto! Ammettili sul pavimento con un tubo di NG e fluidi per flebo, e prendi il cinque tutto intorno, giusto?,

Il problema ora sta differenziando i pazienti che si risolveranno con la terapia non operatoria da quelli che non lo faranno. In molti ospedali ci sono molti pazienti seduti in un limbo terapeutico mentre il team adotta un approccio “wait and see”. Di solito, dopo pochi giorni o talvolta molti giorni (questo numero è molto variabile, a seconda del chirurgo, del paziente, del giorno della settimana, se si tratta di una vacanza, delle fasi lunari, ecc. ecc.), il paziente sta migliorando o viene dichiarato un fallimento della terapia non operatoria e ottiene una laparotomia., Gli studi sembrano indicare che se il paziente non si risolve in meno di tre giorni, probabilmente ha bisogno di un’operazione.

Questa è la migliore medicina moderna? Indovina un po ‘There c’e’ un modo migliore. Su suggerimento di un residente chirurgico, abbiamo studiato l’uso del contrasto enterico solubile come coadiuvante diagnostico nella gestione dell’ostruzione dell’intestino tenue. Il “Gastrograffin ® (GG) Challenge” è diventato il nostro standard di cura per i pazienti che non avevano SBO ischemico., Il nostro protocollo è il seguente:

1. Escludere l’ostruzione ischemica (vedi “Zielinski signs” sopra)
2. NG aspirare per almeno 2 ore
3. 100 ml di GG miscelati in 50 ml di acqua e sciacquati lungo il tubo NG.
4. NG serraggio x 8 ore
5. Radiografia addominale a 8 ore.

Se il contrasto è visto nel colon a raggi X, o se il paziente passa flatus o feci mentre il NG è bloccato, questo è un “passaggio” e il NG viene rimosso e la dieta è avanzata. La dimissione dall’ospedale avviene in genere nelle successive 24 ore., Se non si osserva alcun contrasto nel colon, o il paziente non tollera 8 ore di serraggio NG, o ha nausea e vomito ricorrenti con avanzamento della dieta, questo è un “fail” e il paziente riceve un’operazione. Abbiamo avuto un grande successo con questo protocollo e abbiamo visto la nostra durata del soggiorno migliorare in modo significativo, perché in un modo o nell’altro, il team sa in che direzione si sta dirigendo il paziente in poche ore.

Lasciatemi finire con alcune perle per il non chirurgo, dal momento che mi rendo conto che la maggior parte dei lettori qui non sono i miei colleghi armati di coltello.,

• Se pensi che il paziente abbia un’ostruzione intestinale, vai avanti e posiziona un sondino nasogastrico. Mettere un tubo non renderà i pazienti come te, ma lasciandoli rimanere gonfi, e vomitando, e lasciando che la cascata ischemica continui non decomprimendo l’intestino, non stai facendo alcun favore ai pazienti. E non posizionare il tubo NG silastico di piccolo foro e morbido. Non funzionano. La roba che deve uscire è spessa e brutta-come feccia stagno, nella maggior parte dei casi – il piccolo tubo semplicemente non farà il lavoro., L’unica cosa peggiore che posizionare un tubo di NG grande e rigido è spiegare al paziente che il tubo morbido “bello” che è stato posizionato inizialmente è inefficace e che un tubo rigido grande è comunque necessario.
• I pazienti con SBO possono sequestrare litri e litri di liquido nel lume dell’intestino. Avviare alcuni fluidi isotonici. Eseguili in dosi chirurgiche, anche per i pazienti in dialisi e per i pazienti con insufficienza cardiaca. L’esaurimento intravascolare porta a una scarsa perfusione, porta all’ischemia intestinale. Possiamo trattare con il liquido in eccesso quando l’ostruzione è risolta.
• Rendere il paziente NPO. NPO rigoroso., Ho fatto bere ai pazienti galloni di scaglie di ghiaccio mentre ero seduto al pronto soccorso. Ho visto consulenze sul pavimento della medicina dove un paziente sta mangiando un cheeseburger intorno al tubo NG. Ricorda la feccia dello stagno. Non aggiungere ad esso.
• Ottenere un parere chirurgico nella fase iniziale. La mia opinione (certamente arrogante, pesantemente prevenuta) è che l’SBO è una malattia chirurgica e dovrebbe essere gestita dai chirurghi, anche quando non è necessaria la terapia operativa (spunto l’assalto di mail di odio, autobombe e commenti snarky dai miei colleghi chirurgici che non sono d’accordo).,

Ulteriori letture

• Khasawneh MA, Ugarte ML, Srvantstian B, Dozois EJ, Bannon MP,Zielinski MD. Ruolo della sfida gastrografin nell’ostruzione postoperatoria precoce dell’intestino tenue. J Gastrointest Surg. 2014 Febbraio; 18 (2): 363-8. Epub 2013 Ottobre 29.
• Zielinski MD, Eiken PW, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, Sarr MG, Bannon MP. Validazione prospettica e osservazionale di un modello di ostruzione multivariata dell’intestino tenue per prevedere la necessità di un intervento chirurgico. J Am Coll Surg. 2011 Giugno; 212( 6): 1068-76. Epub 2011 Marzo 31.
• Bickell NA, Federman AD, Aufses AH Jr., Influenza del tempo sul rischio di resezione intestinale in completa ostruzione dell’intestino tenue. J Am Coll Surg. 2005 Dicembre; 201 (6): 847-54.
• Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Riconoscimento preoperatorio dell’ostruzione dello strangolamento intestinale. Valutazione prospettica della capacità diagnostica. Am J Surg. 1983 Gennaio; 145 (1): 176-82.

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