resumen

presentamos el caso de una mujer de 27 años que fue atendida en la clínica de infertilidad con antecedentes de infertilidad secundaria de un año de duración. Le hicieron una histeroscopia e inserción de Mirena por períodos abundantes. Las cuerdas de la bobina no fueron encontradas por el GP durante la primera revisión de la bobina seis semanas después de la inserción. Una ecografía pélvica no mostró ningún serpentín, y no se investigó más con un posible diagnóstico de expulsión de serpentín realizado., Un año después de eso, fue vista en la clínica de infertilidad. Las investigaciones iniciales revelaron anovulación, y HSG localizó la bobina para ser extrauterina. Mirena fue retirada laparoscópicamente, y un mes después de la retirada concibió. Actualmente está embarazada. Este caso destaca el efecto de las espirales de Mirena extrauterina sobre la fertilidad al causar posiblemente niveles plasmáticos más altos de levonorgesterol y la supresión resultante de la ovulación. La eliminación laparoscópica de la bobina de mirena puede ayudar en la restauración de la fertilidad.

1., Reporte de caso

presentamos el caso de una mujer de 27 años que fue atendida en la clínica de infertilidad con antecedentes de infertilidad secundaria de un año de duración. Su IMC era 32. Tuvo dos hijos nacidos por parto vaginal, y el último parto fue hace cinco años. Posteriormente fue investigada por períodos pesados e incontinencia de esfuerzo y se sometió a histeroscopia, inserción de Mirena, TVT secure y reparación posterior el mismo día., Durante la primera revisión de la bobina con su médico general (GP) 6 semanas después de la inserción, las cuerdas de la bobina no se vieron y, por lo tanto, se organizó una ecografía. La bobina de Mirena no se vio en el escáner y se pensó que había sido expulsada. No further investigation was arranged.

aproximadamente un año y medio después de que fue atendida en la clínica de infertilidad. Ella dio una historia de pocos meses de uso de implanon para la anticoncepción antes de interrumpir y tratar de la concepción., Tenía ciclos irregulares que variaban de intervalos de 4 a 8 semanas y sin antecedentes de sangrado intermenstrual o postcoital. Sus frotis cervicales fueron normales y tuvieron un episodio previo de CIN3 hace nueve años tratado con LLETZ. Hubo antecedentes de clamidia e infecciones por herpes tratadas en el pasado. Tenía un problema médico de latidos cardíacos ectópicos debido a una condición cardíaca hereditaria del síndrome de QT largo para el cual se le insertó un desfibrilador cardioversor implantable (dai) hace cinco años. This was diagnosed following investigations of sudden cardiac death of her brother., No fumaba y consumía 18 unidades de alcohol por semana. Su pareja actual tenía 34 años y estaba en forma y bien sin una historia pasada significativa. Había engendrado un hijo en su relación anterior.

Los hallazgos en el examen clínico de la pareja fueron normales. Las investigaciones iniciales realizadas revelaron una fase folicular normal, prolactina sérica normal y progesterona sérica en fase lútea de 28,9, lo que indica anovulación o ovulación límite. El análisis de semen fue normal., Se organizó un histerosalpingograma para verificar la permeabilidad de las trompas y se reveló que ambos tubos estaban patentados y se encontró una bobina fuera del útero en la cavidad abdominal.

La pareja fue revisada con los resultados de la investigación y la señora fue aconsejada con respecto a una laparoscopia y la recuperación de la bobina de Mirena extrauterina que ella aceptó. Se le aconsejó desconectar el componente de taquicardia del DAI antes del procedimiento quirúrgico. Durante la laparoscopia se observó la bobina en la bolsa de Douglas y no se observaron adherencias., El útero era de tamaño normal y había evidencia de Antigua perforación del fondo. Tanto las trompas como los ovarios tenían un aspecto normal.

se organizó un seguimiento en la clínica de infertilidad tres meses después. Antes de eso, confirmó tener un embarazo positivo un mes después de la extracción de la bobina de Mirena.

fue remitida a la clínica de embarazo de alto riesgo para seguimiento en vista de tener desfibrilador cardíaco y antecedentes de TVT. Su embarazo está progresando sin incidentes y actualmente está embarazada de 25 semanas.

2., Revisión de la literatura

la anticoncepción intrauterina es un método anticonceptivo ampliamente utilizado y altamente efectivo. Mirena levonorgestrel intrauterine system (LNG IUS) tiene licencia en el Reino Unido como anticonceptivo desde mayo de 1995. Es un cilindro de polímero montado en un marco en forma de T y cubierto con una membrana que controla la velocidad de liberación que libera 20 microgramos/24 h de levonorgestrel. Las características más destacadas de LNG IUS son su alta eficacia anticonceptiva y la reducción del flujo sanguíneo menstrual. Está aprobado para uso de 5 años., Ningún modo de acción individual puede explicar su eficacia anticonceptiva. El endometrio se vuelve delgado e inactivo, y el moco cervical se vuelve escaso y viscoso. Aunque la ovulación puede ser perturbada hasta cierto punto, la producción de estradiol continúa normalmente. Después de la eliminación del IUS, la fertilidad normal se recupera después de unos meses, con un 80% casi normal de las mujeres capaces de concebir dentro de los 12 meses. Lo mismo se demuestra en nuestro caso donde la señora logró la concepción dos meses después de la retirada de la bobina de Mirena.,

el SIU extraviado puede ser asintomático, pero más comúnmente, las pacientes se quejan de sangrado irregular, dolor o calambres pélvicos, dispareunia, flujo vaginal o ausencia de cuerdas. Si las cuerdas no son visibles, las posibles explicaciones podrían ser que el IUS es intrauterino con cuerdas rotas o enrolladas en el cuello uterino, expulsión que pasa desapercibida, o perforación uterina y migración extrauterina.

la expulsión del dispositivo anticonceptivo intrauterino (Duc) es un evento raro que se produce con más frecuencia en el primer año de uso en aproximadamente el 6% utilizando el IUS LNG o Mirena ., Un estudio de cohorte retrospectivo comparó la tasa de dislocación del DIU Multicarga 375 (ML 375) y el IUS de GNL en 214 mujeres (107 sujetos con cada IU) y encontró un número significativamente menor de dislocaciones en usuarios de IUS de GNL. La expulsión previa se asoció con un riesgo significativamente mayor de reexpulsión en ambos grupos de Duc. Hay poca evidencia sobre los factores de riesgo para la expulsión del IUS de GNL. Se ha informado que la tasa de expulsión del IUS de GNL ha aumentado ligeramente en mujeres menores de 25 años .,

Se debe solicitar una ecografía para detectar un IUS extraviado y confirmar su ubicación correcta dentro del útero. La detección precisa por ultrasonido de un DIU y su posición depende de una variedad de factores. Estos incluyen cosas como el tipo de DIU (cobre, hormonal o inerte), la presencia de anomalías uterinas o cicatrices, un útero retrovertido y otras características del paciente que pueden interferir con la calidad de la imagen . Además, la ecografía siempre depende del operador, y las interpretaciones pueden variar con la experiencia clínica del ecógrafo., La ecografía también es importante para evaluar las complicaciones de los DIU, incluyendo una posición baja, infección asociada, migración miometrial, perforación uterina y embarazo intrauterino o extrauterino asociado. Si se sabe que un DIU está presente pero no se visualiza sonográficamente, la radiografía simple es útil para evaluar la ubicación. Un informe de caso concluyó que el uso juicioso de rayos X abdominales puede conducir a la detección temprana de la IUS migrada y acelerar la eliminación. Rara vez, la histeroscopia y la laparoscopia son necesarias para la localización.,

una complicación potencialmente grave es la perforación del útero, con incidencia reportada de 0,5-1/1000 inserciones . Un estudio realizado en los Países Bajos se centró en las perforaciones uterinas con un IUS de GNL y reporta una incidencia estimada de al menos 2.6 por 1000 inserciones. Este estudio concluyó que las perforaciones están significativamente infrarreportadas y las tasas reales de perforación son probablemente más altas . El riesgo de perforación puede aumentar en mujeres lactantes, en mujeres con útero fijo retrovertido y durante el período posparto., Para disminuir el riesgo de perforación posparto, la inserción de Mirena debe retrasarse un mínimo de 6 semanas después del parto o hasta que se complete la involución uterina .

después de la perforación, se han encontrado dispositivos en varios lugares de la pelvis y el abdomen. La migración extrauterina de un dispositivo intrauterino puede ser potencialmente mortal y requerir intervención quirúrgica y tratamiento de emergencia . La detección tardía de la perforación puede resultar en migración fuera de la cavidad uterina, adherencias, peritonitis, perforaciones intestinales, obstrucción intestinal, abscesos y erosión de las vísceras adyacentes., La migración potencial de una Duc y la perforación uterina resultante deben considerarse en el diagnóstico diferencial de cualquier mujer que utilice este tipo de anticoncepción y presente dolor abdominal. Más a menudo, pueden tener una presentación más sutil y tener solo sensibilidad leve en el examen. Por lo tanto, es importante que el médico obtenga una historia completa y un examen físico e incluya estas complicaciones en su lista de diagnósticos potenciales . No se ha demostrado que esté indicada la eliminación de un Duc desplazado asintomático (ni medicado ni no medicado)., Actualmente, parece razonable no intervenir quirúrgicamente en pacientes asintomáticos con un DIU intraabdominal después de la perforación . Este hallazgo es contrario a la recomendación de la Facultad de Salud Sexual y reproductiva que aconseja la recuperación quirúrgica de un dispositivo extrauterino . Sugiere que se deben tener en cuenta los síntomas, la edad y la historia clínica del paciente, ya que los beneficios de la cirugía deben equilibrarse con los riesgos. Si la mujer es asintomática, el DIU intraabdominal puede ser removido por laparoscopia, de acuerdo con las guías actuales., Sin embargo, si se requiere una laparotomía, se debe considerar la morbilidad y mortalidad que esto causaría . Con base en nuestro informe, sugerimos que el IUS extrauterino puede ser un factor implicado en el sangrado anormal de las mujeres y puede interferir con la ovulación. En los casos de infertilidad, parecería muy razonable realizar la extirpación laparoscópica.

un estudio reciente realizado en el Centro de Farmacovigilancia de los Países Bajos informó que el 8,5% de las perforaciones uterinas se detectan en el momento de la inserción., El estudio concluyó que las perforaciones uterinas pueden ser asintomáticas y pueden permanecer sin ser detectadas durante mucho tiempo después de la inserción del DIU. El dolor Abdominal, las visitas de control/chequeo o los cambios en los patrones de sangrado son desencadenantes de la detección de perforación y, por lo tanto, deben tomarse en serio.

DIU extrauterino incluyendo Mirena y bobinas de cobre tienen el potencial de causar adherencias. Un estudio evaluó ocho casos de DIU dislocados y en la laparoscopia todos revelaron adherencias peritoneales locales leves entre el omento y los órganos pélvicos., Se encontró que el potencial de adherencias peritoneales del DIU-LNG era bajo, similar al del DIU con cobre y no hubo diferencia en la apariencia del peritoneo en presencia de un DIU de cobre o un DIU-LNG. De la experiencia de los autores, las adherencias no es un hallazgo común.

un reporte de caso anterior mostró el hallazgo de una Duc extrauterina en una mujer que estaba siendo investigada por infertilidad secundaria y en la que había un historial de Desaparición/expulsión de Mirena. Esto sugiere la Asociación de la fertilidad reducida con espirales extrauterinos, similar a nuestro informe.,

otro informe de caso publicado en 2003 y que es relevante para nuestro estudio de caso informó que las unidades de GNL dislocadas intraperitoneales resultaron en niveles plasmáticos de GNL 10 veces más altos (4.7 nmol/l) que el nivel plasmático de GNL observado con unidades de GNL colocadas en el útero. Midieron las concentraciones plasmáticas de LNG y globulina fijadora de hormonas sexuales antes y después de la eliminación laparoscópica. Encontraron que después de la eliminación de los niveles de plasma del dispositivo caen en un 15% a 4 mol / l. el nivel de levonorgestrel no tiene ningún efecto adverso; sin embargo, puede continuar suprimiendo la ovulación., La conclusión fue que los niveles más altos suprimen la ovulación y, por lo tanto, una LNG-IUS fuera de lugar debe eliminarse cuando se desea el embarazo. La amenorrea reportada en otro estudio de caso también fue sugestiva de esto .

ninguno de los estudios comenta sobre los efectos a largo plazo de dejar el dispositivo in situ, ya que la mayoría se extirpan por laparoscopia .

3. Conclusión

el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel es un método anticonceptivo a largo plazo fiable, reversible y de bajo mantenimiento., Las tasas de fracaso son similares a las de la esterilización femenina, y el riesgo de expulsión es mínimo para la mayoría de las usuarias.

una complicación rara pero potencialmente grave es la perforación uterina. Esto puede ocurrir durante la inserción del dispositivo o desde su posterior incrustación en la pared uterina y posterior migración a través de la cavidad intraabdominal. La perforación puede causar cicatrices internas, infección o daño a otros órganos, y puede requerir cirugía.,

Mirena dislocada Intraperitoneal puede causar niveles plasmáticos más altos de levonorgesterol causando supresión de la ovulación y la infertilidad resultante. La eliminación de la bobina de Mirena como se muestra en nuestro informe de caso puede ayudar en la restauración de la fertilidad.

en cuanto a la limitación de nuestro Reporte de caso, no medimos el nivel de levonorgestrel en sangre para evaluar su relación causal con la anovulación. Sin embargo, lograr la concepción dentro de los 2 meses posteriores a la extracción de la bobina de Mirena apoya esta asociación.