Abstract

Presentiamo il caso di una donna di 27 anni che è stata vista nella clinica per l’infertilità con una storia di infertilità secondaria di un anno. Ha avuto un’isteroscopia e l’inserimento di Mirena per periodi pesanti. Le corde della bobina non sono state trovate dal GP durante il primo controllo della bobina sei settimane dopo l’inserimento. Un’ecografia pelvica non ha mostrato alcuna bobina e non è stata ulteriormente studiata con una possibile diagnosi di espulsione della bobina., Un anno dopo, è stata vista nella clinica per l’infertilità. Le indagini iniziali hanno rivelato l’anovulazione e HSG ha individuato la bobina come extrauterina. Mirena è stata rimossa per via laparoscopica e un mese dopo la rimozione ha concepito. Attualmente è incinta. Questo caso evidenzia l’effetto delle bobine extrauterine di mirena sulla fertilità causando possibilmente livelli plasmatici più elevati di levonorgesterolo e conseguente soppressione dell’ovulazione. La rimozione laparoscopica della bobina mirena può aiutare nel ripristino della fertilità.

1., Case Report

Presentiamo il caso di una signora di 27 anni che è stata vista nella clinica per l’infertilità con una storia di infertilità secondaria di un anno. Il suo indice di massa corporea era 32. Ha avuto due figli nati da parto vaginale, e ultimo parto è stato cinque anni fa. In seguito è stata indagata per periodi pesanti e incontinenza da stress e sottoposta a isteroscopia, inserimento di Mirena, TVT secure e riparazione posteriore lo stesso giorno., Durante il primo controllo della bobina con il suo medico generico (GP) 6 settimane dopo l’inserimento, le corde della bobina non sono state viste e quindi è stata organizzata un’ecografia. La bobina Mirena non è stata vista sulla scansione ed è stato pensato per essere espulso. Non sono state organizzate ulteriori indagini.

Circa un anno e mezzo dopo che è stata vista nella clinica per l’infertilità. Ha dato una storia di pochi mesi di uso di implanon per la contraccezione prima di interrompere e provare per il concepimento., Ha avuto cicli irregolari che variano da intervalli di 4 a 8 settimane e nessuna storia di sanguinamento intermestruale o postcoitale. I suoi strisci cervicali erano normali e avevano un precedente episodio di CIN3 nove anni fa trattato con LLETZ. C’era una storia di infezioni da clamidia e herpes trattati in passato. Aveva un problema medico di battiti cardiaci ectopici a causa della condizione cardiaca ereditaria della sindrome del QT lungo per la quale aveva un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) inserito cinque anni fa. Questo è stato diagnosticato a seguito di indagini di morte cardiaca improvvisa di suo fratello., Era una non fumatrice e aveva 18 unità di alcol a settimana. Il suo attuale partner aveva 34 anni ed era in forma e bene senza una storia passata significativa. Aveva generato un figlio nella sua precedente relazione.

I risultati dell ‘ esame clinico della coppia erano normali. Le indagini iniziali fatte hanno rivelato una normale fase follicolare, una normale prolattina sierica e un progesterone sierico di fase luteale di 28,9 che indica anovulazione o ovulazione borderline. L’analisi dello sperma era normale., Un isterosalpingogramma è stato organizzato per verificare la pervietà tubarica e ha rivelato entrambi i tubi di essere brevetto e trovare di bobina fuori luogo fuori dell’utero nella cavità addominale.

La coppia è stata esaminata con i risultati dell’indagine e la signora è stata consigliata per una laparoscopia e il recupero della bobina extrauterina Mirena che ha accettato. Le è stato consigliato di spegnere la componente tachicardia dell’ICD prima della procedura operativa. Durante la laparoscopia la bobina è stata vista nella sacca di Douglas e non sono state notate aderenze., L’utero era di dimensioni normali e c’erano prove di una vecchia perforazione del fondo. Sia i tubi che le ovaie erano di aspetto normale.

Un follow-up è stato organizzato nella clinica per l’infertilità tre mesi dopo. Prima di ciò ha confermato di avere una gravidanza positiva un mese dopo la rimozione della bobina Mirena.

È stata indirizzata alla clinica di gravidanza ad alto rischio per il follow-up in vista di avere un defibrillatore cardiaco e una precedente storia di TVT. La sua gravidanza sta progredendo senza incidenti e attualmente è incinta di 25 settimane.

2., Revisione della letteratura

La contraccezione intrauterina è un metodo di controllo delle nascite ampiamente utilizzato e altamente efficace. Mirena levonorgestrel intrauterina (LNG IUS) è stato concesso in licenza nel Regno Unito come contraccettivo dal maggio 1995. È un cilindro polimerico montato su un telaio a forma di T e coperto da una membrana di controllo della velocità di rilascio che rilascia 20 microgrammi/24 ore di levonorgestrel. Le caratteristiche più importanti di LNG IUS sono la sua elevata efficacia contraccettiva e la riduzione del flusso sanguigno mestruale. È approvato per l’uso di 5 anni., Nessuna singola modalità di azione può spiegare la sua efficacia contraccettiva. L’endometrio diventa sottile e inattivo e il muco cervicale diventa scarso e viscoso. Sebbene l’ovulazione possa essere disturbata in una certa misura, la produzione di estradiolo continua normalmente. Dopo la rimozione della IUS, la fertilità normale viene riacquistata dopo alcuni mesi, con un quasi normale 80% delle donne in grado di concepire entro 12 mesi. Lo stesso è dimostrato nel nostro caso in cui la signora ha raggiunto il concepimento due mesi dopo la rimozione della bobina Mirena.,

IUS fuori luogo può essere asintomatica, ma più comunemente, i pazienti lamentano sanguinamento irregolare, dolore pelvico o crampi, dispareunia, perdite vaginali o stringhe assenti. Se le stringhe non sono visibili, le possibili spiegazioni potrebbero essere che lo IUS è intrauterino con stringhe rotte o arrotolate nella cervice, espulsione che è inosservata, o perforazione uterina e migrazione extrauterina.

L’espulsione del dispositivo contraccettivo intrauterino (IUCD) è un evento raro che si verifica più spesso nel primo anno di utilizzo in circa il 6% utilizzando il GNL IUS o Mirena ., Uno studio di coorte retrospettivo ha confrontato il tasso di dislocazione del Multiload 375 IUD (ML 375) e del LNG IUS in 214 donne (107 soggetti con ogni IUCD) e ha trovato un numero significativamente inferiore di dislocazioni negli utenti di IUS LNG. La precedente espulsione è stata associata a un rischio significativamente più elevato di reespulsione in entrambi i gruppi IUCD. Ci sono poche prove riguardo ai fattori di rischio per l’espulsione delle IUS GNL. Il tasso di espulsione per lo IUS GNL è stato segnalato per essere leggermente aumentato nelle donne di età inferiore ai 25 anni .,

Deve essere richiesta un’ecografia per rilevare uno IUS fuori luogo e confermare la sua corretta posizione all’interno dell’utero. Il rilevamento accurato degli ultrasuoni di una IUCD e della sua posizione dipende da una varietà di fattori. Questi includono cose come il tipo di IUCD (rame, ormonale o inerte), la presenza di anomalie uterine o cicatrici, un utero retroverso e altre caratteristiche del paziente che possono interferire con la qualità dell’immagine . Inoltre, l’ecografia è sempre dipendente dall’operatore e le interpretazioni possono variare con l’esperienza clinica dell’ecografista., L’ecografia è anche importante per valutare le complicanze della IUCDS, tra cui una posizione bassa, infezione associata, migrazione miometriale, perforazione uterina e gravidanza intrauterina o extrauterina associata. Se una IUCD è nota per essere presente ma non visualizzata ecograficamente, la radiografia semplice è utile per valutare la posizione. Un rapporto di caso ha concluso che l’uso giudizioso della radiografia addominale può portare alla diagnosi precoce della IUS migrata e alla rimozione rapida. Raramente, l’isteroscopia e la laparoscopia sono necessarie per la localizzazione.,

Una complicanza potenzialmente grave è la perforazione dell’utero, con incidenza riportata di 0,5–1/1000 inserzioni . Uno studio condotto nei Paesi Bassi si è concentrato sulle perforazioni uterine con uno IUS LNG e riporta un’incidenza stimata di almeno 2,6 per 1000 inserimenti. Questo studio ha concluso che le perforazioni sono significativamente sottostimate e che i tassi di perforazione effettivi sono probabilmente più elevati . Il rischio di perforazione può essere aumentato nelle donne che allattano, nelle donne con utero retroverso fisso e durante il periodo postpartum., Per ridurre il rischio di perforazione postpartum, l’inserimento di Mirena deve essere ritardato di almeno 6 settimane dopo il parto o fino al completamento dell’involuzione uterina .

Dopo la perforazione, i dispositivi sono stati trovati in varie posizioni nella pelvi e nell’addome. La migrazione extrauterina di un dispositivo intrauterino può essere pericolosa per la vita e richiedere un intervento chirurgico e un trattamento emergenti . Il rilevamento ritardato della perforazione può causare migrazione al di fuori della cavità uterina, aderenze, peritonite, perforazioni intestinali, ostruzione intestinale, ascessi ed erosione dei visceri adiacenti., La migrazione potenziale di una IUCD e la conseguente perforazione uterina devono essere considerate nella diagnosi differenziale di qualsiasi donna che utilizza questo tipo di contraccezione che presenta dolore addominale. Più spesso, possono avere una presentazione più sottile e avere solo una leggera tenerezza all’esame. Pertanto, è importante che il medico ottenga una storia completa e un esame fisico e includa queste complicazioni nella loro lista di potenziali diagnosi . Non è stato dimostrato che la rimozione di un IUCD spostato asintomatico (né medicato né non medicato) sia indicata., Attualmente, sembra ragionevole non intervenire chirurgicamente in pazienti asintomatici con uno IUD intra-addominale dopo perforazione . Questo risultato è contrario alla raccomandazione della Facoltà di Salute sessuale e riproduttiva che consiglia il recupero chirurgico di un dispositivo extrauterino . Suggerisce che i sintomi, l’età e la storia medica del paziente devono essere presi in considerazione, poiché i benefici della chirurgia devono essere bilanciati rispetto ai rischi. Se la donna è asintomatica lo IUD intra-addominale può essere rimosso mediante laparoscopia, in linea con le linee guida attuali., Tuttavia, se fosse necessaria una laparotomia, si dovrebbe considerare la morbilità e la mortalità che ciò causerebbe . Sulla base del nostro rapporto, suggeriamo che lo IUS extrauterino può essere un fattore implicato nel sanguinamento anormale delle donne e può interferire con l’ovulazione. Nei casi di infertilità, sembrerebbe molto ragionevole eseguire la rimozione laparoscopica.

Un recente studio condotto presso il Centro di Farmacovigilanza olandese ha riportato che l ‘ 8,5% delle perforazioni uterine sono rilevate al momento dell’inserimento., Lo studio ha concluso che le perforazioni uterine possono essere asintomatiche e possono rimanere inosservate per lungo tempo dopo l’inserimento della IUD. Il dolore addominale, le visite di controllo / check-up o i cambiamenti nei modelli di sanguinamento sono fattori scatenanti per il rilevamento della perforazione e dovrebbero quindi essere presi sul serio.

IUD extrauterino tra cui Mirena e bobine di rame hanno il potenziale di causare aderenze. Uno studio ha valutato otto casi di IUD lussati e alla laparoscopia tutti hanno rivelato lievi aderenze peritoneali locali tra omento e organi pelvici., Il potenziale di aderenze peritoneali di LNG-IUS è stato trovato per essere basso, simile a quello del rame-cuscinetto IUD e non c’era differenza nell’aspetto del peritoneo in presenza di uno IUD di rame o di un LNG-IUS. Dall’esperienza degli autori, le adesioni non sono una scoperta comune.

Un precedente rapporto di caso ha mostrato la scoperta di una IUCD extrauterina in una donna che veniva indagata per infertilità secondaria e in cui c’era una storia di scomparsa / espulsione di Mirena. Questo suggerisce l’associazione di ridotta fertilità con bobine extrauterine, simile al nostro rapporto.,

Un altro case report pubblicato nel 2003 e che è rilevante per il nostro caso studio ha riportato che LNG-IUS dislocato intraperitoneale ha portato a livelli plasmatici di LNG 10 volte superiori (4,7 nmol / l) rispetto al livello plasmatico di LNG osservato con LNG-IUS posto in utero. Hanno misurato le concentrazioni plasmatiche di LNG e globulina legante gli ormoni sessuali prima e dopo la rimozione laparoscopica. Hanno scoperto che dopo la rimozione del dispositivo i livelli plasmatici scendono del 15% a 4 mol/l. Il livello di levonorgestrel non ha effetti spiacevoli; tuttavia, può continuare a sopprimere l’ovulazione., La conclusione era che i livelli più alti sopprimono l’ovulazione e, quindi, un LNG-IUS fuori luogo dovrebbe essere rimosso quando si desidera una gravidanza. Anche l’amenorrea riportata in un altro caso di studio è stata indicativa di questo .

Nessuno degli studi commenta gli effetti a lungo termine di lasciare il dispositivo in situ come la maggior parte vengono rimossi per via laparoscopica .

3. Conclusione

Il sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel è un metodo contraccettivo a lungo termine affidabile, reversibile e a bassa manutenzione., I tassi di fallimento sono simili a quelli della sterilizzazione femminile e il rischio di espulsione è minimo per la maggior parte degli utenti.

Una complicanza rara ma potenzialmente grave è quella della perforazione uterina. Ciò può verificarsi durante l’inserimento del dispositivo o dal suo successivo inserimento nella parete uterina e successiva migrazione verso la cavità intra-addominale. La perforazione può causare cicatrici interne, infezioni o danni ad altri organi e può richiedere un intervento chirurgico.,

La lussazione intraperitoneale di Mirena può causare livelli plasmatici più elevati di levonorgesterolo causando la soppressione dell’ovulazione e la conseguente infertilità. La rimozione della bobina Mirena come mostrato nel nostro caso può aiutare nel ripristino della fertilità.

Per quanto riguarda la limitazione del nostro caso clinico, non abbiamo misurato il livello di levonorgestrel nel sangue per valutare la sua relazione causale con l’anovulazione. Tuttavia, il raggiungimento del concepimento entro 2 mesi dalla rimozione della bobina Mirena supporta questa associazione.