le pied diabétique est considéré comme l’une des complications les plus importantes du diabète, représentant un problème médical, social et économique majeur dans le monde entier qui affecte grandement la qualité de vie des patients. Le risque pour un patient diabétique de développer un ulcère du pied est proche de 25% 1 entraînant fréquemment une incapacité et une amputation de la jambe.2,3 il a été estimé que toutes les 30 secondes, un membre inférieur est amputé quelque part dans le monde à cause du diabète.,4
le lien entre les ulcères du pied diabétique et les amputations des jambes est indiscutable, car le diabète est la cause de près de 50% de toutes les amputations des membres inférieurs non traumatiques dans le monde.5 la neuropathie diabétique et la maladie vasculaire périphérique sont les principaux facteurs étiologiques de l’ulcération du pied diabétique. D’autres facteurs qui peuvent agir en combinaison avec ce qui précède sont: le traumatisme non reconnu, les anomalies biomécaniques, la mobilité articulaire limitée et la susceptibilité accrue à l’infection.,6
un diagnostic précoce et un traitement efficace de l’ulcération du pied diabétique sont essentiels pour éviter l’amputation des membres et préserver la qualité de vie du patient diabétique. En conséquence, un plan de traitement spécifique doit être conçu en fonction de la taille, de la profondeur, de l’emplacement de l’ulcère et de la Présence/absence d’infection ou d’ischémie.6

évaluation et Classification de L’ulcère du pied
l’évaluation et la classification des ulcères du pied diabétique sont essentielles pour organiser le plan de traitement et le suivi appropriés., Au cours des dernières années, plusieurs méthodes de classification de l’ulcère du pied ont été proposées, mais aucune de ces propositions n’a été universellement acceptée. La classification Wagner-Meggitte7 est basée principalement sur la profondeur de la plaie et se compose de 6 grades de plaies. Ceux-ci comprennent: grade 0 (peau intacte), grade 1 (ulcère superficiel), grade 2 (ulcère profond au tendon, à l’os ou à l’articulation), grade 3 (ulcère profond avec abcès ou ostéomyélite), grade 4 (gangrène de l’avant-pied) et grade 5 (gangrène du pied entier)., Le système de L’Université du Texan7 classe les ulcères en profondeur, puis les met en scène en fonction de la présence ou de l’absence d’infection et d’ischémie. Plus précisément, le grade 0 dans la classification du système du Texas représente un site pré – ou postulcératif. Les ulcères de Grade 1 sont des plaies superficielles à travers l’épiderme ou l’épiderme et le derme, mais qui ne pénètrent pas dans le tendon, la capsule ou l’OS. Les plaies de Grade 2 pénètrent dans le tendon ou la capsule, mais l’os et les articulations ne sont pas impliqués. Les plaies de Grade 3 pénètrent dans l’os ou dans une articulation., Chaque grade de plaie comprend 4 étapes: plaies propres (A), plaies infectées Non ischémiques (B), plaies ischémiques (C) et plaies ischémiques infectées (D). Le S (AD) SAD classification8 grades 5 ulcère caractéristiques (taille, profondeur, septicémie, artériopathie, et dénervation) sur une échelle de 4 points (0-3). De même, le groupe de travail International sur le pied diabétique a proposé la classification PEDIS,9 qui classe la plaie sur une base de 5 caractéristiques: perfusion (apport artériel), étendue (surface), profondeur, infection et sensation., Enfin, selon les directives de L’Infectious Diseases Society of America, 10 le pied diabétique infecté est sous-classé dans les catégories légère (atteinte restreinte uniquement de la peau et des tissus sous-cutanés), modérée (plus étendue ou affectant les tissus plus profonds) et sévère (accompagnée de signes systémiques d’infection ou d’instabilité métabolique).,6
dans une approche de classification clinique simplifiée, les ulcères du pied diabétique peuvent être caractérisés comme neuropathiques, ischémiques ou neuroischemic, selon la façon dont les complications telles que la neuropathie périphérique et la maladie artérielle affectent l’étiologie de l’ulcère.,11
d’autres facteurs importants à prendre en compte sont: la taille et la profondeur de la plaie, la présence de voies sinusales ou de palpage osseux, la quantité de tissu de granulation, la quantité de tissu fibrotique ou dysvasculaire, le type et la quantité de drainage, la quantité de tissu hyperkératotique entourant la plaie et les signes d’infection tels6
la taille et la profondeur de la plaie doivent être documentées lors de la visite initiale et à chaque visite subséquente.,12 la zone de la plaie peut être mesurée de plusieurs façons et comprend des tracés encrés sur de l’acétate transparent, des photographies numériques calibrées ou une mesure directe de la longueur et de la largeur maximales avec une petite règle ou une poignée de lame de scalpel. La profondeur de la plaie peut être déterminée à l’aide d’une sonde stérile ou d’un applicateur stérile à bout de coton dans la partie la plus profonde de la plaie. Ces mesures fournissent la base pour estimer la progression de la contraction et du remplissage de la plaie, et plus important encore, l’efficacité du traitement actuel.,6
Le tissu présent à la base de la plaie peut fournir une mine d’informations concernant la vascularisation et la présence éventuelle d’infection. Idéalement, une plaie saine et bien perfusée présente un lit granulaire rouge qui saigne bien avec le débridement. Une plaie avec un tissu fibrotique ou nécrotique abondant, ou une plaie avec un aspect sec et desséché peut indiquer une perfusion vasculaire altérée (Figure 1). dans un tel cas, une chirurgie de revascularisation efficace est nécessaire avant le début de tout traitement de soin des plaies.,6
les plaies plantaires sont généralement causées par un traumatisme répétitif, chronique et à faible vitesse d’un pied diabétique neuropathique insensé. Une sensation réduite peut altérer considérablement la perception du toucher, de la pression profonde, de la température, des vibrations et de la position articulaire du patient, ce qui rend le pied sensible au développement d’un ulcère neuropathique. Les dommages mécaniques aux tissus mal perfusés dus à une maladie vasculaire périphérique provoquent généralement des ulcères ischémiques.6 La réduction des traumatismes répétitifs est essentielle pour favoriser la guérison appropriée des ulcères plantaires du pied., L’examen du tissu entourant la plaie peut déterminer l’efficacité du protocole de déchargement de la plaie. La présence de tissu épais et hyperkératotique autour de la plaie indique un déchargement de pression inadéquat.6,13
pierres angulaires du traitement
débridement. Le débridement est largement reconnu comme l’une des techniques les plus importantes dans la préparation du lit de plaie. En plus d’avoir tous les tissus non viables enlevés, le débridement de la plaie favorise également la libération de facteurs de croissance qui contribuent à une cicatrisation plus progressive., En outre, il élimine les tissus non viables ou infectés et stimule ce qui aurait pu être un bord de plaie précédemment non avancé.
le débridement de la plaie vise l’élimination complète de tous les tissus nécrotiques, dysvasculaires et non viables, pour obtenir un lit de plaie granulaire rouge (Figure 2). Dans un cas où l’ischémie est suspectée, le débridement agressif doit être reporté jusqu’à ce qu’un examen vasculaire soit obtenu et, si nécessaire, une procédure de revascularisation soit terminée.6,13
actuellement,les méthodes de débridement des plaies les plus utilisées sont: chirurgicales (tranchantes), autolytiques, chimiques, mécaniques et biologiques., Les méthodes autolytiques, chimiques et chirurgicales éliminent principalement les tissus nécrotiques (débridement sélectif), tandis que les méthodes mécaniques éliminent les tissus nécrotiques et viables (débridement non sélectif).
débridement Net. La technique Sharp pour le débridement des plaies est la plus efficace et est généralement utilisée lorsqu’une plaie contient une quantité importante de débris nécrotiques ou de tissus infectés. La technique Sharp est réalisée à l’aide d’instruments chirurgicaux. Le débridement aigu est avantageux pour le clinicien car il peut évaluer la taille et la gravité de la plaie., Le débridement aigu est considéré comme l’étalon-or pour débrider les ulcères du pied diabétique.14 en outre, le médecin utilisant cette technique est capable d’obtenir des tissus pour la culture lorsque l’infection des tissus profonds ou une ostéomyélite est suspectée.
En utilisant une lame de scalpel avec la pointe pointée dans un angle de 45 degrés, tous les tissus non viables peuvent être enlevés jusqu’à ce qu’un lit d’ulcère saignant sain soit produit avec une soucoupes des bords de la plaie. Alternativement, une pince à tissu peut être utilisée (Figure 3)., Les personnes formées qui sont capables de l’exécuter en toute sécurité et avec un traumatisme minimal aux tissus vitaux devraient effectuer la méthode de débridement forte. Le débridement pointu peut être effectué dans le cadre de bureau sur le pied insensé. Cependant, si le débridement est étendu ou si la sensation au pied est intacte, un débridement aigu doit être effectué dans la salle d’opération sous anesthésie appropriée et dans des conditions stériles., Enfin, dans un cas où l’infection a détruit la fonction du pied ou si l’infection menace la vie du patient, une amputation guillotine peut être nécessaire pour permettre un contrôle rapide de l’infection avec une fermeture définitive ultérieure.14
idéalement, le traitement de l’ulcère devrait minimiser la perte de tissu, préserver la fonction optimale du pied et éviter les déformations pouvant entraîner une ulcération récurrente. Le traitement optimal doit également reconnaître le potentiel de revascularisation pour assurer la guérison. L’expérience du chirurgien dans ce domaine et le soutien de la chirurgie vasculaire sont importants pour obtenir des résultats optimaux.,14
débridement enzymatique. Le débridement enzymatique implique l’utilisation d’agents topiques qui dégradent le tissu nécrotique via des enzymes protéolytiques telles que la papaïne, la collagénase, la fibrinolysine-DNase, la papaïne-urée, la streptokinase-streptodornase et la trypsine. Ces agents sont généralement appliqués une fois par jour sur l’ulcère qui est ensuite recouvert d’un pansement occlusif. Les études sur l’efficacité clinique de ces agents ont rapporté des résultats variables., Bien que le nombre d’essais cliniques de grande envergure réalisés à ce jour soit faible, il semble que l’utilisation de ces agents ne procure pas d’avantages supplémentaires par rapport au traitement thérapeutique standard.15,16 ainsi, les indications pour leur utilisation sont limitées et généralement indiquées pour adoucir lentement les grandes ulcérations de décubitus d’eschars ou de debride dans les membres sensés et dans les plaies avec perfusion artérielle marginale. Les Eschars peuvent être croisés avec une lame de scalpel pour augmenter l’efficacité de ces agents. Les principaux inconvénients de l’utilisation de ces agents sont la longueur du processus et leur coût élevé.,17
débridement mécanique desserre doucement et enlève la boue du lit de la plaie. La forme la plus simple de cette technique est l’application de gaze saline humide à sèche. Une fois le pansement de gaze humide appliqué sur le lit de la plaie et laissé sécher, les débris nécrotiques s’incrustent dans la gaze et sont mécaniquement retirés du lit de la plaie lorsque la gaze est retirée., Bien qu’il s’agisse d’une technique peu coûteuse et relativement simple, elle peut éliminer les tissus viables et non viables causant des douleurs au pied sensé; par conséquent, son utilisation est généralement réservée au traitement de plaies plus grandes et très exsudatives. L’utilisation de cette méthode dans les petites plaies est minimisée en humidifiant les eschars nécrotiques facilitant leur élimination.18
récemment, des moyens historiques et nouveaux de débridement des plaies ont été signalés., La résurgence de la thérapie par la mouche pour le débridement du tissu nécrotique, la diminution de la charge bactérienne et la stimulation de la cicatrisation des plaies ont retrouvé leur popularité pour une utilisation sur les plaies non cicatrisantes. Bien que plusieurs essais cliniques récents aient montré que la thérapie par la mouche était efficace dans le traitement des ulcères du pied diabétique et des ulcères de pression qui ne répondaient pas à la thérapie conventionnelle,19-21 aux États-Unis, cette thérapie n’a pas été pleinement adoptée par la communauté médicale principalement en raison du coût élevé des asticots de, L’utilisation de brume ultrasonore basse énergie (MIST™, Celleration Inc, Eden Prairie, Minn) a été préconisée pour le débridement des ulcères du pied diabétique.22 cette méthode de débridement des plaies continue de faire l’objet de recherches cliniques et scientifiques.

décharge de pression
Le Soulagement de la pression sur les ulcères, communément appelé décharge, devrait toujours faire partie du plan de traitement des ulcères plantaires du pied. Comme indiqué précédemment, des ulcérations se produisent dans les zones à haute pression du pied insensé. De nombreuses méthodes ont été utilisées pour réduire la pression du pied avec un succès variable., Les méthodes les plus populaires comprennent le moulage par contact total, les demi-chaussures, les marcheurs à jambes courtes et les pansements en mousse feutrée.
la coulée par contact Total a été considérée comme la méthode la plus efficace pour décharger les ulcères du pied diabétique, mesurée par le taux de cicatrisation des plaies.23 cette méthode thérapeutique implique l’utilisation d’un plâtre bien moulé minimalement rembourré, ce qui permet une répartition égale de la pression sur l’ensemble du membre. Cette méthode permet au patient de bouger pendant le traitement et s’est avérée utile dans le contrôle de l’œdème, qui est lié à une altération de la guérison.,24 lancers de contact totaux sont réussis lorsqu’ils sont correctement appliqués et modifiés au moins une fois par semaine.25 un facteur qui contribue à leur succès est l’incapacité du patient à retirer facilement le plâtre. Les inconvénients comprennent l’habileté et le temps considérables requis pour l’application, la possibilité de lésions cutanées secondaires dues à une irritation de la fonte et l’incapacité d’évaluer la plaie quotidiennement (Figure 4)., La botte Scotchcast est une approche alternative à la technique de coulée de contact total qui est construite à partir d’une botte en plâtre bien rembourrée coupée à la cheville et est conçue pour être amovible en coupant le plâtre sur le dos du pied. Les fenêtres sont coupées sous l’ulcère et la botte est portée avec une sandale moulée pour augmenter la mobilité tout en protégeant l’ulcère de toute pression.
en raison des inconvénients importants associés à la distribution totale de contact, peu de cliniciens utilisent cette technique., Les dispositifs disponibles dans le commerce, tels que la demi-chaussure et le marcheur à jambes courtes, sont plus couramment utilisés. Les deux appareils sont relativement peu coûteux, faciles à utiliser et facilement acceptés par le patient. Cependant, la réduction de pression est nettement moindre par rapport à la coulée par contact total et la conformité du patient ne peut être assurée car les dispositifs sont amovibles.26
les pansements en mousse feutrée sont des dispositifs de déchargement accommodants façonnés à partir d’un tampon en mousse de feutre avec une ouverture sur l’ulcération qui permet un soulagement de pression personnalisé., Le tampon est généralement fixé par du ruban adhésif ou du ciment en caoutchouc directement appliqué sur la peau du patient, ce qui empêche la migration du tampon et assure un degré de conformité du patient. Le soin des plaies et l’évaluation des plaies peuvent être effectués à travers l’ouverture (Figure 5). La mousse feutrée est souvent utilisée en conjonction avec une chaussure chirurgicale ou une demi-chaussure et doit être changée tous les 10-14 jours pour assurer l’intégrité du pansement. Les pansements en mousse feutrée en combinaison avec une chaussure chirurgicale ou une demi-chaussure se sont avérés plus efficaces pour réduire la pression par rapport à un marcheur à jambes courtes ou à une demi-chaussure seule.,27
quelle que soit la technique utilisée pour le déchargement, les patients atteints d’ulcères du pied diabétique doivent être invités à réduire leur activité quotidienne jusqu’à ce que l’ulcère soit complètement guéri. Les Patients sont généralement moins actifs dans les lancers de contact total que dans les chaussures de cicatrisation28, probablement en raison de la masse et du poids du dispositif non amovible. Une activité accrue, avec une charge de pression cumulative élevée conséquente, peut retarder ou empêcher la guérison de l’ulcère.29,30
traitement de L’Infection
un ulcère du pied diabétique Sert de portail d’entrée pour les bactéries qui peuvent entraîner une infection de la plaie., Le diagnostic de l’infection est principalement basé sur l’apparence clinique et des signes tels que l’érythème, l’œdème, la douleur, la sensibilité et la chaleur. Des niveaux élevés de bactéries (≥ 1 x 106 UFC/g de tissu) entravent les processus de cicatrisation et obdurent la guérison spontanée et la fermeture chirurgicale éventuelle des ulcères diabétiques.31 la gravité de l’infection peut aller d’une cellulite superficielle (Figures 6 et 7) à un abcès profond ou une fasciite nécrosante (Figure 8) avec Toxicité systémique., Des précautions doivent être prises pour diagnostiquer et traiter suffisamment les infections, car une cellulite légère peut rapidement évoluer vers une infection menaçante des membres si elle n’est pas traitée.6
des outils de Diagnostic tels que des cultures, des radiographies ou d’autres techniques d’imagerie plus avancées peuvent être utiles dans le diagnostic et la progression du traitement des ulcères du pied diabétique. En cas de suspicion d’infection clinique, des cultures prélevées dans la zone de la plaie pourraient être utiles pour déterminer un traitement antibiotique approprié., Bien que les infections les plus fréquentes soient dues aux cocci aérobies à Gram positif et aux organismes aérobies à Gram négatif, les organismes anaérobies sont souvent isolés. Les ulcères cliniquement non infectés ne doivent pas être cultivés, car les organismes récupérés ne contiendront que la flore colonisatrice. Une antibiothérapie empirique doit être commencée et révisée si nécessaire, une fois les résultats de culture obtenus.6
l’imagerie radiographique du pied infecté peut révéler une densité accrue et un épaississement de la graisse sous-cutanée ainsi qu’un flou des plans graisseux habituellement visibles.,32 la présence de changements osseux, tels que la réaction périostée, la destruction osseuse corticale et l’ostéopénie focale, peut suggérer la présence d’ostéomyélite. Cependant, ces changements ne deviennent évidents qu’après la présence de l’ostéomyélite pendant 10 à 14 jours, et la perte osseuse peut atteindre près de 50% avant d’être reconnue.33 Les techniques D’imagerie avancées, telles que l’imagerie par résonance magnétique et la tomodensitométrie, peuvent aider au diagnostic précis de l’ostéomyélite et à la détection des formations d’abcès.,
Le traitement des ulcères infectés nécessite une antibiothérapie appropriée ainsi qu’un débridement diligent de tous les tissus nécrotiques et un drainage des collections purulentes (Figures 9 et 10). La sélection des antibiotiques doit tenir compte du ou des micro-organismes responsables les plus probables tout en reconnaissant la toxicité potentielle des agents. Dans le pied diabétique, les bactéries les plus susceptibles d’être responsables d’infections non menaçantes sont les staphylocoques et les streptocoques, tandis que les infections menaçant les membres sont généralement la conséquence d’une infection polymicrobienne.,34
La sélection empirique des antibiotiques doit être fondée sur les pathogènes bactériens suspectés ainsi que sur les pathogènes résistants prévus qui peuvent avoir été sélectionnés lors d’hospitalisations antérieures (Tableau 1). dans l’établissement des auteurs, la prévalence de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) est élevée. Par conséquent, les patients présentant un ulcère diabétique infecté et des antécédents d’infection à staphylocoque résistant sont empiriquement placés sous antibiotiques. La sélection des antibiotiques doit minimiser la toxicité et être rentable., Le traitement antimicrobien à large spectre devrait commencer empiriquement par une réévaluation après l’obtention des résultats de la culture et des sensibilités. Les schémas thérapeutiques doivent ensuite être simplifiés en fonction des données de culture.
la cellulite légère peut être traitée par antibiothérapie orale en ambulatoire. Il a été longtemps admis que les infections du pied diabétique sont polymicrobiennes. Cependant, dans les infections bénignes, les organismes responsables les plus courants sont les cocci à Gram positif. Par conséquent, un traitement empirique peut être approprié avec un inhibiteur de la céphalosporine ou de la bêta-lactamase de première génération.,
Les infections modérées à plus sévères sont caractérisées par un érythème qui dépasse les marges de la plaie de 2 cm. Des écoulements purulents et des symptômes constitutionnels associés de fièvre et de frissons peuvent être présents. Ces infections graves sont généralement polymicrobiennes et nécessitent une hospitalisation et un traitement par antibiotiques intraveineux (IV). Dans l’institution des auteurs, la thérapie empirique consiste en vancomycine, lévofloxacine et métronidazole. Cette combinaison d’antibiotiques couvre tout le spectre des organismes infectieux potentiels et peut être ajustée après les résultats de la culture.,
la durée du traitement antimicrobien pour les infections graves des tissus mous du pied est basée sur la réponse aux antibiotiques et le soin des plaies. Un cours de thérapie de 2 semaines est couramment utilisé par la plupart des médecins; cependant, les infections récalcitrantes peuvent nécessiter des cours plus longs. L’ostéomyélite est mieux traitée en enlevant l’OS infecté qui est suivi de 2 à 4 semaines d’antibiothérapie.
Une fois que les preuves d’infection ont été résolues, les antibiotiques peuvent être interrompus même si l’ulcère n’est pas complètement guéri. La poursuite des antibiotiques au-delà de ce point n’a démontré aucun effet sur la cicatrisation des plaies.,35,36
l’efficacité des antibiotiques est étroitement liée à l’état de la vascularisation du pied. Ainsi, un mauvais apport sanguin au pied entraîne une distribution inadéquate des antibiotiques, entraînant un retard important dans le contrôle de l’infection; par conséquent, le traitement antibiotique approprié doit être combiné à toutes les procédures de revascularisation requises afin de rétablir la perfusion sanguine au pied.

soins des plaies
L’utilisation assidue et efficace des pansements est essentielle pour assurer une prise en charge optimale des ulcères du pied diabétique., Le concept d’un environnement propre et humide de cicatrisation des plaies a été largement accepté. Les avantages de cette approche comprennent la prévention de la déshydratation tissulaire et de la mort cellulaire, l’accélération de l’angiogenèse et la facilitation de l’interaction des facteurs de croissance avec les cellules cibles.37 En outre, il a été constaté que les patients éprouvent moins d’inconfort avec les pansements humides.6 la notion selon laquelle un milieu humide augmente le risque de développer une infection semble infondée., Bien que de nombreux produits de soin des plaies soient disponibles sur le marché et favorisent la cicatrisation humide, la gaze saline normale humide à sèche reste la norme de soin.
Le concept de préparation de lit de blessure représente une nouvelle direction dans la pensée de soin de blessure. Préparation du lit de plaie ciblant principalement la création d’un lit de plaie sain grâce à la gestion de la charge bactérienne et des niveaux d’humidité dans la plaie. La préparation du lit de plaie vise pratiquement à convertir l’environnement moléculaire et cellulaire d’une plaie chronique en celui d’une plaie cicatrisante aiguë.,
le débridement chirurgical est considéré comme l’étalon d’or pour la préparation du lit de la plaie car il élimine de manière adéquate le tissu nécrotique, la charge bactérienne et éventuellement les cellules phénotypiquement altérées qui peuvent interférer avec la guérison, et réduit l’œdème et les exsudats, atteignant un lit de plaie propre, rouge et granulaire. De nombreux cliniciens préconisent l’utilisation d’antimicrobiens plaie des produits tels que ceux qui contiennent de l’argent ou de l’iode., Malgré l’utilisation généralisée de ces pansements, aucun essai clinique randomisé et contrôlé pour évaluer leur efficacité clinique dans la prévention ou l’éradication de l’infection n’a été effectué. En outre, des études récentes ont montré que les pansements modernes, y compris le charbon actif, les alginates, l’acide hyaluronique, les hydrofibres, les hydrogels, les hydrocolloïdes, le collagène, les enzymes protéolytiques, les mousses, les membranes semi-perméables et les pansements argentés, présentaient des résultats similaires dans les progrès de la cicatrisation par rapport à la technique traditionnelle de gaze humide.,38 cependant, de l’avis des auteurs, ces produits peuvent être utiles dans la préparation du lit de la plaie pour l’utilisation de produits avancés de soin des plaies tels que les équivalents living skin.

produits avancés de soin de blessure
des produits avancés de soin de blessure ont été développés en réponse à une meilleure compréhension de l’intégrale altérée de guérison de blessure dans l’ulcère diabétique de pied. Les défauts physiopathologiques tels que la diminution de la production de facteurs de croissance et l’inactivité cellulaire ont conduit au développement de produits qui répondent à ces carences., Les produits de cette catégorie comprennent le facteur de croissance recombinant dérivé des plaquettes et les substituts biologiques de la peau.
facteur de croissance recombinant dérivé des plaquettes humaines-BB (rhPDGF-BB) (becaplermin) est le seul facteur de croissance à ce jour approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le traitement des ulcères du pied diabétique. Il a été démontré que les niveaux de PDGF étaient plus faibles dans les plaies chroniques.39 administré dans une formulation de gel concomitante avec un régime normalisé de bons soins des plaies, le gel de bécaplermine augmentait à la fois l’incidence de la fermeture complète de la plaie et diminuait le temps nécessaire à la guérison complète de la plaie.,40 en outre, la bécaplermine a été notée de manière anecdotique pour améliorer les temps de guérison chez le patient souffrant d’insuffisance rénale où la cicatrisation est particulièrement difficile.
Living skin equivalents (LSE) sont des substituts biologiques de la peau approuvés par la FDA pour une utilisation dans les ulcères du pied diabétique. Bien que le mécanisme d’action précis de la LSE ne soit pas complètement compris, on pense que la cicatrisation améliorée est due au fait que la LSE remplit la plaie de protéines de matrice extracellulaire et induit et exprime par la suite des facteurs de croissance et des cytokines nécessaires à la cicatrisation., En outre, les composants de la matrice peuvent faciliter davantage le recrutement de cellules dans la plaie, améliorant ainsi la réparation de la plaie.41
Les équivalents de peau vivante peuvent être appliqués dans un environnement semi-stérile (par exemple, dans un bureau). La base du lit de la plaie doit être préparée pour stimuler la granulation; un minimum ou aucun tissu fibrotique ou nécrotique ne doit être présent. Un pansement humide et non adhérent est ensuite appliqué et laissé pendant 3 à 5 jours. Au premier changement de pansement, la présence de LSE peut être évidente dans le lit de la blessure41 (Figure 11).,
les produits avancés de soin des plaies ont été critiqués parce qu’ils sont coûteux et sont surutilisés lorsque les traitements standard de soin des plaies, tels que les pansements de gaze saline normaux, fournissent des taux de guérison comparables. Il a été démontré que le pourcentage de changement dans la zone de l’ulcère du pied à un point d’observation de 4 semaines est un bon indicateur de la cicatrisation à 12 Semaines.,42 selon des études récentes concernant des protocoles fondés sur des preuves pour le traitement de l’ulcère du pied diabétique, les produits avancés de soin des plaies devraient être envisagés dans les cas où les soins traditionnels ne réussissent pas à réduire la plaie de 50% après une période de traitement de 3 semaines.43
thérapie de blessure de pression négative et oxygène hyperbare
l’utilisation des dispositifs de thérapie de blessure de pression négative (NPWT) peut par utile dans le traitement des blessures non curatives car elles peuvent réduire l’œdème, enlever les produits bactériens, et dessiner les bords de la blessure ensemble pour favoriser la fermeture., Ainsi, leur utilisation doit être envisagée lorsque d’autres traitements ne sont pas efficaces.44 enfin, l’oxygénothérapie hyperbare (OHB) peut être bénéfique car il a été prouvé qu’elle réduit les taux d’amputation chez les patients atteints d’ulcères du pied diabétique ischémique.44

Conclusion
Les ulcères diabétiques sont des plaies chroniques qui sont le résultat d’un traumatisme répétitif dans un pied insensé. En outre, les caractéristiques uniques du diabète entraînent une faible résistance à l’infection et aux maladies vasculaires périphériques qui rendent le traitement de ces plaies difficile., Cependant, le respect de bons principes de soin des plaies, tels que le débridement agressif de tous les tissus non viables, le déchargement sous pression adéquat, le traitement rapide des infections, l’utilisation de pansements humides, l’utilisation judicieuse de produits de soin des plaies avancés et un contrôle strict de la glycémie, peuvent fournir le meilleur moyen de traiter ces plaies difficiles. Enfin, il est nécessaire de noter que l’auto-évaluation et l’inspection du pied, en particulier chez les patients diabétiques diagnostiqués avec une neuropathie périphérique, est essentielle pour détecter l’apparition d’une éventuelle ulcération., La détection précoce et le traitement d’un ulcère diabétique peuvent arrêter le développement de complications et sauver le pied d’une éventuelle amputation.