Il piede diabetico è considerato una delle complicanze più significative del diabete, che rappresenta un importante problema medico, sociale ed economico a livello mondiale che influisce notevolmente sulla qualità della vita del paziente. Il rischio per un paziente con diabete di sviluppare un’ulcera del piede è vicino a 25% 1 che porta frequentemente a invalidità e amputazione della gamba.2,3 È stato stimato che ogni 30 secondi un arto inferiore viene amputato da qualche parte nel mondo a causa del diabete.,4
Il legame tra le ulcere del piede diabetico e le amputazioni delle gambe è indiscutibile, poiché il diabete è la causa di quasi il 50% di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori in tutto il mondo.5 La neuropatia diabetica e la malattia vascolare periferica sono i principali fattori eziologici per l’ulcerazione del piede diabetico. Altri fattori che possono agire in combinazione con quanto sopra sono: il trauma non riconosciuto, le anomalie biomeccaniche, la limitata mobilità articolare e l’aumentata suscettibilità alle infezioni.,6
La diagnosi precoce e il trattamento efficace dell’ulcerazione del piede diabetico sono essenziali per evitare l’amputazione degli arti e preservare la qualità della vita per il paziente con diabete. Di conseguenza, un piano di trattamento specifico deve essere progettato in base alle dimensioni, alla profondità, alla posizione dell’ulcera e alla presenza/assenza di infezione o ischemia.6
Valutazione e classificazione dell’ulcera del piede
La valutazione e la classificazione delle ulcere del piede diabetico sono essenziali per organizzare il piano di trattamento appropriato e il follow-up., Negli ultimi anni sono stati proposti diversi metodi di classificazione dell’ulcera del piede, tuttavia nessuna delle proposte è stata universalmente accettata. La classificazione Wagner-Meggitt7 si basa principalmente sulla profondità della ferita e si compone di 6 gradi di ferita. Questi includono: grado 0 (pelle intatta), grado 1 (ulcera superficiale), grado 2 (ulcera profonda a tendini, ossa o articolazioni), grado 3 (ulcera profonda con ascesso o osteomielite), grado 4 (cancrena dell’avampiede) e grado 5 (cancrena del piede intero)., L’Università del Texas system7 classifica le ulcere per profondità e poi le mette in scena per presenza o assenza di infezione e ischemia. Più specificamente, grado 0 nella classificazione del sistema Texas rappresenta un sito pre-o postulcerativa. Le ulcere del grado 1 sono ferite superficiali attraverso l’epidermide o l’epidermide ed il derma, ma che non penetrano al tendine, alla capsula, o all’osso. Le ferite di grado 2 penetrano nel tendine o nella capsula, ma l’osso e le articolazioni non sono coinvolti. Le ferite di grado 3 penetrano nell’osso o in un’articolazione., Ogni grado di ferita è composto da 4 fasi: ferite pulite (A), ferite infette non ischemiche (B), ferite ischemiche (C) e ferite ischemiche infette (D). La S (AD) SAD classification8 grades 5 caratteristiche dell’ulcera (dimensioni, profondità, sepsi, arteriopatia e denervazione) su una scala a 4 punti (0-3). Allo stesso modo,il Gruppo di lavoro internazionale sul piede diabetico ha proposto la classificazione PEDIS, 9 che classifica la ferita su una base di 5 caratteristiche: perfusione (fornitura arteriosa), estensione (area), profondità, infezione e sensazione., Infine, secondo le linee guida Infectious Diseases Society of America, 10 il piede diabetico infetto è sottoclassificato nelle categorie di lieve (coinvolgimento limitato solo della pelle e dei tessuti sottocutanei), moderato (più esteso o che colpisce i tessuti più profondi) e grave (accompagnato da segni sistemici di infezione o instabilità metabolica).,6
In un approccio semplificato di classificazione clinica, le ulcere del piede diabetico possono essere caratterizzate come neuropatiche, ischemiche o neuroischemiche, a seconda di come complicazioni come la neuropatia periferica e la malattia arteriosa influenzano l’eziologia dell’ulcera.,11
Altri fattori importanti che devono essere considerati sono: la dimensione e la profondità, la presenza di seno tratti o ricerca all’osso, la quantità di tessuto di granulazione, la quantità di fibrotiche o dysvascular tessuto, il tipo e la quantità di scarico, la quantità di hyperkeratotic tessuto circostante la ferita, e segni di infezione quali eritema, edema, un odore, o un aumento di calore.6
Le dimensioni e la profondità della ferita devono essere documentate alla visita iniziale e ad ogni visita successiva.,12 L’area della ferita può essere misurata in diversi modi e include tracciamenti inchiostrati su acetato trasparente, fotografie digitali calibrate o misurazione diretta della lunghezza e della larghezza massime con un piccolo righello o manico della lama del bisturi. La profondità della ferita può essere determinata utilizzando una sonda sterile o un applicatore sterile con punta di cotone nella parte più profonda della ferita. Queste misurazioni forniscono la base per stimare la progressione della contrazione e del riempimento della ferita e, cosa più importante, l’efficacia del trattamento corrente.,6
Il tessuto presente alla base della ferita può fornire una ricchezza di informazioni riguardanti la vascolarizzazione e l’eventuale presenza di infezione. Idealmente, una ferita sana e ben perfusa dimostra un letto granulare rosso che sanguina bene con lo sbrigliamento. Una ferita con abbondante tessuto fibrotico o necrotico o una ferita con un aspetto secco essiccato può indicare una perfusione vascolare compromessa (Figura 1). 
In tal caso, è necessario un intervento chirurgico di rivascolarizzazione efficace prima di iniziare qualsiasi trattamento di cura della ferita.,6
Le ferite plantari sono solitamente causate da traumi ripetitivi, cronici a bassa velocità a un piede diabetico neuropatico e insensato. La sensazione ridotta può compromettere sostanzialmente la percezione del tatto, la pressione profonda, la temperatura, le vibrazioni e la posizione articolare del paziente, rendendo il piede suscettibile allo sviluppo di ulcere neuropatiche. Il danno meccanico ai tessuti scarsamente perfusi a causa della malattia vascolare periferica causa tipicamente ulcere ischemiche.6 Ridurre il trauma ripetitivo è essenziale per promuovere una corretta guarigione delle ulcere plantari del piede., L’esame del tessuto che circonda la ferita può determinare l’efficacia del protocollo di scarico della ferita. La presenza di tessuto spesso e ipercheratotico attorno alla ferita indica una pressione insufficiente di scarico.6,13
Capisaldi del trattamento
Debridement. Lo sbrigliamento è ampiamente riconosciuto come una delle tecniche più importanti nella preparazione del letto di ferita. Oltre ad aver rimosso tutti i tessuti non vitali, lo sbrigliamento della ferita promuove anche il rilascio di fattori di crescita che contribuiscono alla guarigione della ferita più progressiva., Inoltre, rimuove il tessuto non vitale o infetto e stimola quello che potrebbe essere stato un bordo della ferita precedentemente non avanzato.
Lo sbrigliamento della ferita mira alla rimozione completa di tutto il tessuto necrotico, disvascolare e non vitale, per ottenere un letto di ferita rosso e granulare (Figura 2). Nel caso in cui si sospetti l’ischemia, il debridement aggressivo deve essere posticipato fino a quando non si ottiene un esame vascolare e, se necessario, viene completata una procedura di rivascolarizzazione.6,13
Attualmente, i metodi di sbrigliamento delle ferite più utilizzati sono: chirurgici (taglienti), autolitici, chimici, meccanici e biologici., I metodi autolitici, chimici e chirurgici rimuovono principalmente il tessuto necrotico (debridement selettivo), mentre i metodi meccanici rimuovono sia il tessuto necrotico che vitale (debridement non selettivo). 
Debridement tagliente. La tecnica tagliente per debridement della ferita è il più efficiente ed è utilizzata tipicamente quando una ferita ha una quantità significativa di detriti necrotici o di tessuto infetto. La tecnica acuta viene eseguita utilizzando strumenti chirurgici. Il debridement tagliente è vantaggioso al clinico perché lui o lei può valutare la dimensione e la gravità della ferita., Debridement Sharp è considerato il gold standard per debriding ulcere del piede diabetico.14 Inoltre, il medico che utilizza questa tecnica è in grado di ottenere tessuto per la coltura quando si sospetta un’infezione dei tessuti profondi o osteomielite.
Utilizzando una lama bisturi con la punta appuntita in un angolo di 45 gradi, tutto il tessuto non vitale può essere rimosso fino a quando un letto ulcera sanguinante sano è prodotto con saucerizzazione dei bordi della ferita. In alternativa, può essere utilizzato un nipper tissue (Figura 3)., Gli individui addestrati che sono in grado di eseguirlo in modo sicuro e con un trauma minimo ai tessuti vitali dovrebbero eseguire il metodo tagliente di debridement. Il debridement tagliente può essere eseguito nell’impostazione dell’ufficio sul piede insensato. Tuttavia, se lo sbrigliamento è esteso o la sensazione al piede è intatta, lo sbrigliamento acuto deve essere effettuato in sala operatoria in anestesia appropriata e in condizioni sterili., Infine, nel caso in cui l’infezione abbia distrutto la funzione del piede o se l’infezione minaccia la vita del paziente, può essere necessaria un’amputazione a ghigliottina per consentire un rapido controllo dell’infezione con successiva chiusura definitiva.14
Idealmente, il trattamento dell’ulcera dovrebbe ridurre al minimo la perdita di tessuto, preservare la funzione ottimale del piede ed evitare deformità che potrebbero portare a ulcerazioni ricorrenti. Il trattamento ottimale dovrebbe anche riconoscere il potenziale di rivascolarizzazione per garantire la guarigione. L’esperienza del chirurgo in questo settore e il supporto alla chirurgia vascolare sono importanti per ottenere risultati ottimali.,14
Debridement enzimatico. Lo sbrigliamento enzimatico comporta l’uso di agenti topici che degradano il tessuto necrotico tramite enzimi proteolitici come papaina, collagenasi, fibrinolisina-DNasi, papaina-urea, streptochinasi-streptodornasi e tripsina. Questi agenti vengono tipicamente applicati una volta al giorno sull’ulcera che viene poi coperta con una medicazione occlusiva. Gli studi sull’efficacia clinica di questi agenti hanno riportato risultati variabili., Mentre il numero di grandi studi clinici completati fino ad oggi è piccolo, sembra che l’uso di questi agenti non fornisca ulteriori benefici rispetto al trattamento terapeutico standard.15,16 Pertanto, le indicazioni per il loro utilizzo sono limitate e generalmente indicate per ammorbidire lentamente grandi escari o debride ulcere da decubito negli arti sensati e nelle ferite con perfusione arteriosa marginale. Gli eschari possono essere incrociati con una lama di bisturi per aumentare l’efficacia di questi agenti. Gli svantaggi principali per l’uso di questi agenti sono il lungo processo e il loro costo elevato.,17
Il debridement meccanico allenta delicatamente e rimuove lo slough dal letto della ferita. La forma più semplice di questa tecnica è l’applicazione di garza salina da umido a secco. Dopo che la garza bagnata viene applicata al letto della ferita e lasciata asciugare, i detriti necrotici vengono incorporati nella garza e vengono rimossi meccanicamente dal letto della ferita quando la garza viene rimossa., Sebbene questa sia una tecnica economica e relativamente semplice, può rimuovere sia il tessuto vitale che non vitale causando dolore nel piede sensato; pertanto, il suo uso è solitamente riservato per il trattamento di ferite più grandi e altamente essudative. L’uso di questo metodo in piccole ferite è ridotto al minimo nell’inumidire gli eschari necrotici facilitando la loro rimozione.18
Recentemente, sono stati segnalati sia mezzi storici che nuovi di debridement ferita., La rinascita della terapia con larve per lo sbrigliamento del tessuto necrotico, la riduzione della carica batterica e la stimolazione della guarigione delle ferite hanno riacquistato popolarità per l’uso su ferite non cicatrizzate. Sebbene diversi recenti studi clinici abbiano dimostrato che la terapia con larve è efficace nel trattamento delle ulcere del piede diabetico e delle ulcere da pressione che non rispondevano alla terapia convenzionale, 19-21 negli Stati Uniti, questa terapia non è stata completamente abbracciata dalla comunità medica principalmente a causa dell’alto costo dei vermi di grado medico., L’uso di ultrasuoni a bassa energia mist (MIST™, Celleration Inc, Eden Prairie, Minn) è stato sostenuto per lo sbrigliamento delle ulcere del piede diabetico.22 Questo metodo di debridement della ferita continua a subire sia la ricerca clinica che scientifica.
Scarico della pressione
Il sollievo dalla pressione sulle ulcere, comunemente chiamato scarico, dovrebbe sempre essere una parte del piano di trattamento per le ulcere plantari del piede. Come discusso in precedenza, le ulcerazioni si verificano nelle aree ad alta pressione del piede insensato. Molti metodi sono stati impiegati per ridurre le pressioni del piede con successo variabile., I metodi più popolari includono la colata totale del contatto, le mezze scarpe, i camminatori corti della gamba e le medicazioni infeltrite della schiuma.
La colata totale del contatto è stata considerata come il metodo più efficace per scaricare le ulcere diabetiche del piede come misurate dal tasso di guarigione della ferita.23 Questo metodo terapeutico prevede l’uso di un calco in gesso minimamente imbottito ben modellato, con conseguente distribuzione della pressione uguale all’intero arto. Questo metodo consente al paziente di muoversi durante il trattamento ed è stato trovato utile nel controllo dell’edema, che è legato alla compromissione della guarigione.,24 Calchi di contatto totali sono riusciti se correttamente applicati e modificati almeno settimanalmente.25 Un fattore che contribuisce al loro successo è l’incapacità del paziente di rimuovere facilmente il cast. Gli svantaggi includono la notevole abilità e il tempo richiesto per l’applicazione, la possibilità di lesioni cutanee secondarie dovute all’irritazione del getto e l’incapacità di valutare la ferita ogni giorno (Figura 4)., Lo stivale Scotchcast è un approccio alternativo alla tecnica total contact cast che è costruito con uno stivale in gesso ben imbottito tagliato alla caviglia ed è progettato per essere rimovibile tagliando via il cast sopra il dorso del piede. Le finestre vengono tagliate sotto l’ulcera e lo stivale viene indossato con un sandalo fuso per aumentare la mobilità proteggendo allo stesso tempo l’ulcera da qualsiasi pressione.
A causa degli svantaggi significativi associati al cast di contatto totale, pochi medici usano questa tecnica., I dispositivi disponibili in commercio, come la mezza scarpa e il camminatore a gamba corta, sono più comunemente usati. Entrambi i dispositivi sono relativamente economici, facili da usare e prontamente accettati dal paziente. Tuttavia, la riduzione della pressione è significativamente inferiore rispetto alla fusione a contatto totale e la conformità del paziente non può essere garantita perché i dispositivi sono rimovibili.26
Le medicazioni in schiuma feltrata sono dispositivi di scarico accomodanti ricavati da un tampone in feltro con un’apertura sopra l’ulcerazione che consente di ridurre la pressione personalizzata., Il cuscinetto è fissato generalmente dal nastro o dal cemento di gomma direttamente applicato alla pelle del paziente, che impedisce la migrazione del cuscinetto ed assicura un grado di conformità paziente. La cura della ferita e la valutazione della ferita possono essere eseguite attraverso l’apertura (Figura 5). La schiuma infeltrita viene spesso utilizzata in combinazione con una scarpa chirurgica o una mezza scarpa e deve essere cambiata ogni 10-14 giorni per garantire l’integrità della medicazione. Le medicazioni in schiuma infeltrita in combinazione con una scarpa chirurgica o una mezza scarpa sono risultate più efficaci nella riduzione della pressione rispetto a un camminatore a gamba corta o una mezza scarpa da solo.,27
Indipendentemente dalla tecnica utilizzata per lo scarico, i pazienti con ulcere del piede diabetico devono essere avvisati di ridurre la loro attività quotidiana fino a quando l’ulcera non è completamente guarita. I pazienti sono in genere meno attivi nei calchi a contatto totale rispetto alle scarpe di guarigione, 28 presumibilmente a causa della massa e del peso del dispositivo non rimovibile. L’aumento dell’attività, con conseguente elevato carico di pressione cumulativo, può ritardare o prevenire la guarigione dell’ulcera.29,30
Trattamento dell’infezione
Un’ulcera del piede diabetico funge da portale di ingresso per i batteri che può portare a infezioni della ferita., La diagnosi di infezione si basa principalmente sull’aspetto clinico e segni come eritema, edema, dolore, tenerezza e calore. Alti livelli di batteri (≥1 x 106 CFU / g di tessuto) ostacolano i processi di guarigione delle ferite e ostacolano la guarigione spontanea e l’eventuale chiusura chirurgica delle ulcere diabetiche.31 La gravità dell’infezione può variare da una cellulite superficiale (Figura 6 e 7) a un ascesso profondo o fascite necrotizzante (Figura 8) con tossicità sistemica., Bisogna fare attenzione a diagnosticare e trattare le infezioni in modo sufficiente, poiché la cellulite lieve può rapidamente progredire verso un’infezione pericolosa per gli arti se non trattata.6
Strumenti diagnostici come colture, radiografie o altre tecniche di imaging più avanzate possono essere utili nella progressione della diagnosi e del trattamento delle ulcere del piede diabetico. Quando si sospetta un’infezione clinica, le colture prelevate dall’area della ferita potrebbero essere utili per determinare un’appropriata terapia antibiotica., Sebbene le infezioni più frequenti siano dovute a cocchi aerobici Gram-positivi e organismi aerobici Gram-negativi, gli organismi anaerobici sono spesso isolati. Le ulcere clinicamente non infette non dovrebbero essere coltivate, poiché gli organismi recuperati conterranno solo la flora colonizzatrice. La terapia antibiotica empirica deve essere iniziata e, se necessario, rivista, una volta ottenuti i risultati della coltura.6
L’imaging radiografico del piede infetto può rivelare una maggiore densità e ispessimento del grasso sottocutaneo insieme alla sfocatura dei piani di grasso solitamente visibili.,32 La presenza di alterazioni ossee, come la reazione periostale, la distruzione ossea corticale e l’osteopenia focale, può suggerire la presenza di osteomielite. Tuttavia, questi cambiamenti diventano evidenti solo dopo che l’osteomielite è stata presente per 10-14 giorni e la perdita ossea può raggiungere quasi il 50% prima che venga riconosciuta.33 Tecniche di imaging avanzate, come la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata, possono aiutare nella diagnosi accurata dell’osteomielite e nel rilevamento delle formazioni di ascessi.,
Il trattamento delle ulcere infette richiede l’appropriata terapia antibiotica insieme al diligente debridement di tutto il tessuto necrotico e al drenaggio delle raccolte purulente (Figura 9 e 10). La selezione antibiotica dovrebbe considerare il microrganismo causativo più probabile, pur riconoscendo la potenziale tossicità degli agenti. Nel piede diabetico, i batteri più probabilmente responsabili di infezioni non pericolose per gli arti sono stafilococchi e streptococchi, mentre le infezioni pericolose per gli arti sono generalmente una conseguenza di un’infezione polimicrobica.,34
La selezione empirica degli antibiotici dovrebbe essere basata sui sospetti patogeni batterici e sui patogeni resistenti previsti che potrebbero essere stati selezionati durante i precedenti ricoveri ospedalieri (Tabella 1). 
Presso l’istituzione degli autori, la prevalenza di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) è elevata. Pertanto, i pazienti con un’ulcera diabetica infetta e una storia di un’infezione da stafilococco resistente sono empiricamente posti su antibiotici. La selezione antibiotica dovrebbe minimizzare la tossicità ed essere redditizia., La terapia antimicrobica ad ampio spettro dovrebbe iniziare empiricamente con una rivalutazione dopo aver ottenuto i risultati della coltura e delle sensibilità. I regimi di trattamento dovrebbero quindi essere semplificati sulla base dei dati di coltura.
La cellulite lieve può essere trattata con terapia antibiotica orale su base ambulatoriale. È stato a lungo accettato che le infezioni del piede diabetico siano polimicrobiche. Tuttavia, nelle infezioni lievi, gli organismi causali più comuni sono cocchi Gram-positivi. Pertanto, la terapia empirica può essere appropriata con una cefalosporina di prima generazione o un inibitore della beta-lattamasi.,
Le infezioni da moderate a più gravi sono caratterizzate da eritema che supera i margini della ferita di 2 cm. Possono essere presenti secrezione purulenta e sintomi costituzionali associati di febbre e brividi. Queste infezioni gravi sono tipicamente polimicrobiche e richiedono ospedalizzazione e trattamento con antibiotici per via endovenosa (IV). Nell’istituzione degli autori, la terapia empirica consiste in vancomicina, levofloxacina e metronidazolo. Questa combinazione di antibiotici copre l’intero spettro di potenziali organismi infettivi e può essere regolata in seguito ai risultati della coltura.,
La durata della terapia antimicrobica per gravi infezioni dei tessuti molli del piede si basa sulla risposta agli antibiotici e la cura delle ferite. Un corso di terapia di 2 settimane è comunemente usato dalla maggior parte dei medici; tuttavia, le infezioni recalcitranti possono richiedere corsi più lunghi. L’osteomielite viene trattata al meglio rimuovendo l’osso infetto che viene seguito con 2-4 settimane di terapia antibiotica.
Una volta che la prova dell’infezione è stata risolta, gli antibiotici possono essere interrotti anche se l’ulcera non è completamente guarita. La continuazione degli antibiotici oltre questo punto non ha dimostrato alcun effetto sulla guarigione delle ferite.,35,36
L’efficacia degli antibiotici è strettamente correlata alla condizione della vascolarizzazione del piede. Pertanto, uno scarso apporto di sangue al piede provoca una distribuzione inadeguata degli antibiotici, portando a un significativo ritardo nel controllo delle infezioni; pertanto, il trattamento antibiotico appropriato deve essere combinato con tutte le procedure di rivascolarizzazione richieste al fine di ripristinare la perfusione del sangue al piede.
Cura delle ferite
L’uso assiduo ed efficace delle medicazioni è essenziale per garantire una gestione ottimale delle ulcere del piede diabetico., Il concetto di un ambiente pulito e umido per la guarigione delle ferite è stato ampiamente accettato. I benefici di questo approccio includono la prevenzione della disidratazione dei tessuti e della morte cellulare, l’accelerazione dell’angiogenesi e la facilitazione dell’interazione dei fattori di crescita con le cellule bersaglio.37 Inoltre, è stato riscontrato che i pazienti sperimentano meno disagio con medicazioni di ferite umide.6 L’idea che un ambiente umido della ferita aumenti il rischio di sviluppare un’infezione sembra essere infondata., Sebbene sul mercato siano disponibili molti prodotti per la cura delle ferite che promuovono la guarigione delle ferite umide, la garza salina normale da umido a secco rimane lo standard di cura.
Il concetto di preparazione letto ferita rappresenta una nuova direzione nel pensiero cura delle ferite. Preparazione del letto della ferita pricipalmente mirante alla creazione di un letto sano della ferita con gestione della carica batterica e dei livelli di umidità all’interno della ferita. La preparazione del letto di ferita mira praticamente a convertire l’ambiente molecolare e cellulare di una ferita cronica in quella di una ferita di guarigione acuta.,
Il debridement chirurgico è considerato lo standard d’oro per la preparazione del letto di ferita in quanto rimuove adeguatamente il tessuto necrotico, il carico batterico e, eventualmente, le cellule fenotipicamente alterate che possono interferire con la guarigione e riduce l’edema e gli essudati, raggiungendo un letto di ferita pulito, rosso e granulare. Molti medici sostengono l’uso di prodotti per ferite antimicrobiche come quelli che contengono argento o iodio., Nonostante l’uso diffuso di queste medicazioni, non sono stati eseguiti studi clinici randomizzati e controllati per valutare la loro efficacia clinica nella prevenzione o nell’eradicazione dell’infezione. Inoltre, recenti studi hanno dimostrato che le moderne medicazioni per ferite, tra cui carbone attivo, alginati, acido ialuronico, idrofibre, idrogel, idrocolloidi, collagene, enzimi proteolitici, schiume, membrane semipermeabili e medicazioni in argento, hanno presentato risultati simili nel progresso della guarigione delle ferite rispetto alla tradizionale tecnica di garza umida.,38 Tuttavia, secondo gli autori, questi prodotti possono essere utili nella preparazione del letto di ferita per l’uso di prodotti avanzati per la cura delle ferite come gli equivalenti della pelle vivente.
Prodotti avanzati per la cura delle ferite
I prodotti avanzati per la cura delle ferite sono stati sviluppati in risposta a una migliore comprensione dell’integrale di guarigione delle ferite compromessa nell’ulcera del piede diabetico. Difetti fisiopatologici come la diminuzione della produzione di fattori di crescita e l’inattività cellulare hanno portato allo sviluppo di prodotti che affrontano queste carenze., I prodotti in questa categoria comprendono il fattore di crescita derivato piastrinico ricombinante ed i sostituti biologici della pelle.
Fattore di crescita derivato dalle piastrine umano ricombinante-BB (rhPDGF-BB)(becaplermin) è l’unico fattore di crescita fino ad oggi approvato dalla Food and Drug Administration statunitense per il trattamento delle ulcere del piede diabetico. I livelli di PDGF sono stati indicati per essere più bassi nelle ferite croniche.39 Somministrato in una formulazione in gel in concomitanza con un regime standardizzato di buona cura della ferita, becaplermin gel ha aumentato sia l’incidenza di chiusura completa della ferita e diminuito il tempo per raggiungere la completa guarigione della ferita.,Inoltre, la becaplermina è stata anecdotally notata per migliorare i tempi di guarigione nel paziente con insufficienza renale dove la guarigione della ferita è particolarmente difficile.
Living skin equivalents (LSE) sono sostituti biologici della pelle approvati dalla FDA per l’uso nelle ulcere del piede diabetico. Mentre il preciso meccanismo d’azione di LSE non è completamente compreso, si ritiene che una migliore guarigione delle ferite sia dovuta al fatto che LSE riempie la ferita con proteine della matrice extracellulare e successivamente induce ed esprime fattori di crescita e citochine necessari per la guarigione delle ferite., Inoltre, i componenti della matrice possono facilitare ulteriormente il reclutamento di cellule alla ferita, migliorando la riparazione della ferita.41
Gli equivalenti della pelle vivente possono applicarsi in un ambiente semi-sterile (per esempio, regolazione dell’ufficio). La base del letto della ferita dovrebbe essere preparata per stimolare la granulazione; minimo a nessun tessuto fibrotico o necrotico dovrebbe essere presente. Una medicazione umida e non aderente viene quindi applicata e lasciata in posa per 3-5 giorni. Al primo cambio di medicazione, la presenza del LSE può essere evidente nel letto della ferita41 (Figura 11).,
I prodotti avanzati per la cura delle ferite sono stati criticati perché sono costosi e sono abusati quando i trattamenti standard per la cura delle ferite, come le normali garze saline, forniscono tassi di guarigione comparabili. È stato dimostrato che il cambiamento percentuale nell’area dell’ulcera del piede in un punto di osservazione di 4 settimane è un buon indicatore della guarigione delle ferite a 12 settimane.,42 Secondo recenti studi riguardanti protocolli basati sull’evidenza per il trattamento dell’ulcera del piede diabetico, i prodotti avanzati per la cura delle ferite dovrebbero essere considerati nei casi in cui la cura tradizionale non riesce a ridurre la ferita del 50% dopo un periodo di trattamento di 3 settimane.43
Terapia della ferita a pressione negativa e ossigeno iperbarico
L’uso di dispositivi di terapia della ferita a pressione negativa (NPWT) può essere utile nel trattamento delle ferite non cicatrizzanti in quanto possono ridurre l’edema, rimuovere i prodotti batterici e disegnare i bordi della ferita insieme per promuovere la chiusura., Pertanto, il loro uso dovrebbe essere considerato quando altri trattamenti non sono efficaci.44 Infine, l’ossigenoterapia iperbarica (HBOT) può essere utile in quanto è stato dimostrato di ridurre i tassi di amputazione nei pazienti con ulcere ischemiche del piede diabetico.44
Conclusione
Le ulcere diabetiche sono ferite croniche che sono il risultato di traumi ripetitivi in un piede insensato. Inoltre, le caratteristiche uniche del diabete si traducono in una scarsa resistenza alle infezioni e alle malattie vascolari periferiche che rendono difficile il trattamento di queste ferite., Tuttavia, l’aderenza a buoni principi di cura delle ferite, come lo sbrigliamento aggressivo di tutti i tessuti non vitali, un’adeguata pressione di scarico, un trattamento tempestivo delle infezioni, l’uso di medicazioni umide, l’uso giudizioso di prodotti avanzati per la cura delle ferite e uno stretto controllo del glucosio, possono fornire i migliori mezzi per trattare queste ferite impegnative. Infine, è necessario notare che l’autovalutazione e l’ispezione del piede, specialmente nei pazienti con diabete diagnosticato con neuropatia periferica, sono essenziali per rilevare l’insorgenza di possibili ulcerazioni., La diagnosi precoce e il trattamento di un’ulcera diabetica possono fermare lo sviluppo di complicanze e salvare il piede da una possibile amputazione.