environ 10 millions d’adultes ont un trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDAH). Bien qu’il existe une quantité importante de recherche sur le traitement médicamenteux pour les enfants atteints de TDAH, des données de recherche beaucoup moins contrôlées ont été menées sur le traitement médicamenteux chez les adultes. En tant que traitement du TDAH, il a été dit que « les pilules ne remplacent pas les compétences. »Cela signifie que les médicaments à eux seuls ne suffisent pas à aider une personne à améliorer ses problèmes dans des domaines tels que l’organisation, la gestion du temps, la priorisation et l’utilisation des aides cognitives., Cependant, les médicaments améliorent l’attention et réduisent l’impulsivité chez les adultes qui ont été correctement diagnostiqués avec le TDAH. Les adultes atteints de TDAH peuvent également souvent avoir d’autres conditions telles que la dépression ou l’anxiété qui peuvent nécessiter un traitement supplémentaire.

fonctionnement des médicaments

Les médicaments ne guérissent pas le TDAH; lorsqu’ils sont efficaces, ils atténuent les symptômes du TDAH pendant la période d’activité.Ainsi, ce n’est pas comme un antibiotique qui peut guérir une infection bactérienne, mais plutôt comme des lunettes qui aident à améliorer la vision seulement pendant le temps où les lunettes sont réellement portées.,

Les médicaments qui améliorent le plus efficacement les principaux symptômes du TDAH semblent affecter principalement et directement certains neurotransmetteurs (molécules cérébrales qui facilitent la transmission de messages d’un neurone à un autre). Les neurotransmetteurs impliqués sont la dopamine et la noradrénaline. Les deux neurotransmetteurs semblent jouer un rôle dans les symptômes attentionnels et comportementaux du TDAH. Les praticiens ne peuvent pas savoir à l’avance quel médicament fonctionnera le mieux pour un patient particulier sans les essayer., Les médecins utiliseront un essai de médicament pour déterminer quel médicament fonctionne le mieux pour chaque individu et à quelle dose. L’essai commence généralement par une faible dose qui est progressivement augmentée à des intervalles de 3 à 7 jours jusqu’à ce que les bénéfices cliniques soient atteints.

Psychostimulants

Les Composés psychostimulants sont les médicaments les plus utilisés pour la prise en charge des symptômes du TDAH chez les adultes ainsi que chez les enfants et les adolescents. Plusieurs psychostimulants à action prolongée sont approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement du TDAH chez les adultes et sont régulièrement prescrits., Les deux stimulants les plus couramment utilisés, le méthylphénidate (MPH) et les amphétamines (AMP), sont réglementés en tant que médicaments de l’annexe II par la Drug Enforcement Administration (Dea) parce qu’ils présentent un risque d’abus lorsqu’ils ne sont pas utilisés comme prescrit par un professionnel de la santé. Les médicaments pour le TDAH approuvés pour les adultes comprennent le méthylphénidate; Focalin, Focalin XR; Concerta; Daytrana; Metadate CD; et les amphétamines, Adderall XR et Vyvanse.,

Les préparations à courte durée d’action durent généralement environ 4 heures; les préparations à longue durée d’action sont plus variables-certaines préparations durent de 6 à 8 heures et les préparations plus récentes de 10 à 12 heures. Bien sûr, il peut y avoir de grandes variations individuelles qui ne peuvent pas être prédites et ne deviendront évidentes qu’une fois le médicament essayé.

Depuis que des formulations efficaces de stimulants à action prolongée sont devenues disponibles, de nombreux enfants, adolescents et adultes les ont trouvées préférables., Les médicaments à action prolongée peuvent causer moins de” hauts et de bas  » au cours de la journée et peuvent éliminer la nécessité de prendre des doses supplémentaires à l’école ou pendant le travail. Bien qu’il y ait peu de recherches sur l’utilisation de médicaments à action courte et à action longue Ensemble, de nombreuses personnes, en particulier les adolescents et les adultes, trouvent qu’ils peuvent avoir besoin de compléter un médicament à action plus longue pris le matin avec une dose à action plus courte prise au milieu à la fin de l’après-midi., La dose de  » rappel « peut fournir une meilleure couverture pour faire des devoirs ou d’autres activités en fin d’après-midi ou en soirée et peut également réduire les problèmes de” rebond » lorsque la dose antérieure disparaît.

des centaines d’études contrôlées impliquant plus de 6 000 enfants, adolescents et adultes ont été menées pour déterminer les effets des médicaments psychostimulants—beaucoup plus de preuves de recherche que ce qui est disponible pour pratiquement tous les autres médicaments., Il n’y a pas d’études sur l’utilisation de médicaments psychostimulants depuis plus de quelques années, mais de nombreuses personnes prennent ces médicaments depuis de nombreuses années sans effets indésirables. Des études contrôlées à plus long terme ne peuvent pas être réalisées, car l’interruption du traitement pendant de nombreuses années chez certains patients souffrant de déficiences importantes, ce qui est requis dans une étude contrôlée, serait contraire à l’éthique.

Foire aux questions sur les psychostimulants

Q. lorsqu’un adulte a reçu un diagnostic de TDAH et décide de se faire soigner, la personne devrait-elle d’abord essayer MPH ou AMP?

A., Il n’y a aucune base scientifique pour choisir un type de stimulant plutôt que l’autre pour une personne donnée qui n’a pas encore essayé l’un ou l’autre. Parce que MPH et AMP affectent la dopamine et la noradrénaline un peu différemment, ils affectent également les gens différemment.

MPH et AMP bloquent la recapture de la dopamine et de la noradrénaline et augmentent leurs niveaux dans la synapse (espace où les cellules du cerveau se connectent). L’AMP augmente également les niveaux de dopamine et de noradrénaline dans la synapse par un autre mécanisme dans la cellule cérébrale pré-synaptique (pré-connexion).,

Si une famille de stimulants n’améliore pas les symptômes du TDAH, le praticien peut essayer un autre type. Parce que MPH et AMP ont des mécanismes d’action différents, la combinaison MPH et AMP peut être utile chez une personne qui ne répond pas à l’un ou l’autre type seul.

Q. les adultes qui prennent des médicaments psychostimulants sont-ils plus susceptibles d’avoir des problèmes de toxicomanie?

A. No. Généralement, les stimulants sont bien tolérés à des doses thérapeutiques sans aucun abus. Il n’y a aucune preuve pour étayer la crainte que l’utilisation de stimulants mène à la toxicomanie ou à la dépendance., Au contraire, des études indiquent que le traitement réussi du TDAH avec des stimulants réduit les risques de troubles de la consommation de substances, par rapport aux adultes atteints de TDAH non traité.

Les adultes atteints de TDAH qui ont un trouble de consommation de substances co-existant et qui utilisent activement des psychostimulants abusent parfois. Généralement, le trouble lié à l’utilisation de substances actives doit être traité avant que le TDAH coexistant puisse être traité. Dans ce cas, il peut être conseillé de ne pas utiliser de psychostimulant pour le traitement du TDAH., Pour les personnes ayant des antécédents récents de consommation de substances, mais aucune utilisation actuelle, la décision d’utiliser des médicaments stimulants doit être traitée au cas par cas. Certaines préparations à libération prolongée, telles que Concerta (une forme à libération prolongée de MPH avec un système d’administration qui ne peut pas être écrasé et utilisé autrement que tel que prescrit par voie orale), sont moins susceptibles d’être abusées.

Q. Quels sont les effets secondaires possibles de l’utilisation de stimulants chez les adultes atteints de TDAH?

A. effets Secondaires de l’utilisation de stimulants chez les adultes ne sont généralement pas graves., Pour MPH, une étude contrôlée a montré des effets secondaires tels que l’insomnie, maux de tête, anxiété, perte d’appétit, perte de poids (mais moins de perte de poids que chez les enfants) et certains effets cardiovasculaires. Les effets cardiovasculaires chez les personnes ayant une pression artérielle normale comprennent une augmentation de la pression artérielle (augmentations systoliques et diastoliques d’environ 4 mm Hg) et une augmentation de la fréquence cardiaque (moins de 10 battements par minute). Quelques études contrôlées à grande échelle à long terme sur les effets cardiovasculaires ont été publiées., Ces études ont révélé que l’utilisation de stimulants n’était pas associée à un risque accru de crise cardiaque, de mort cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral. En outre, une étude sur des adultes souffrant d’hypertension bien contrôlée a montré que le TDAH pouvait être géré de manière sûre et efficace avec des sels d’amphétamine mélangés. Une surveillance régulière de la pression artérielle est généralement recommandée chez les adultes atteints ou non de TDAH.,

autres considérations relatives au traitement des stimulants

L’adaptation des caractéristiques des divers stimulants à libération prolongée aux besoins de l’adulte nécessite à la fois une connaissance de ces médicaments et une compréhension des besoins spécifiques de l’adulte atteint de TDAH et de la façon dont ces besoins changent au fil du temps. Il est souvent utile pour le professionnel prescripteur et l’adulte de tracer les besoins de l’adulte et la réponse individuelle au médicament., Les ajustements peuvent nécessiter de modifier la quantité et / ou le moment du dosage, de changer le stimulant à libération prolongée en un stimulant ayant des caractéristiques différentes ou d’ajouter une préparation à libération immédiate au début, au milieu ou à la fin de l’action de la préparation à libération prolongée. Par exemple, si un adulte a une réunion d’affaires plus tard dans la journée ou après le dîner, il pourrait prendre le médicament à libération prolongée plus tard que d’habitude ou ajouter une dose à libération immédiate ou deux tard dans la journée.,

médicaments non stimulants

à l’exception de l’atomoxétine (Strattera), dont il sera question ci-dessous, les médicaments non stimulants ont généralement été considérés comme des médicaments de deuxième intention. Ils ont été utilisés chez des personnes qui ont une réponse incomplète ou aucune réponse aux stimulants, ne peuvent pas tolérer les stimulants ou ont certaines conditions psychiatriques coexistantes.

Atomoxetine (Strattera)

Atomoxetine (Strattera) est approuvé PAR LA FDA pour le traitement du TDAH chez les enfants, les adolescents et les adultes. C’est un puissant inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline., C’est le premier médicament non stimulant à être approuvé PAR LA FDA pour le traitement du TDAH et le premier médicament de toute nature spécifiquement approuvé pour le traitement du TDAH chez les adultes. Il n’a pas le potentiel d’abus des stimulants, et comme il ne s’agit pas d’un médicament contrôlé de L’annexe II, l’atomoxétine peut être prescrite par téléphone et avec des recharges.

bien que les effets des stimulants soient presque immédiats, l’atomoxétine prend plus de temps à produire une réponse., Dans des études contrôlées chez l’adulte, l’atomoxétine a été associée à des effets secondaires cardiovasculaires, notamment une augmentation de la fréquence cardiaque de cinq battements par minute et une augmentation de la pression artérielle de 3 mm Hg pour la pression artérielle systolique et de 1 mm Hg pour la pression artérielle diastolique. Aucune étude contrôlée comparant les effets cardiovasculaires de l’atomoxétine et des stimulants n’a encore été publiée. D’autres effets secondaires peuvent inclure la bouche sèche, l’insomnie, la nausée, la constipation, l’appétit diminué, le vertige, la libido diminuée, la perturbation érectile, et la rétention urinaire, l’hésitation ou la difficulté., L’atomoxétine peut entraîner, dans de rares cas, des lésions hépatiques graves entraînant une insuffisance hépatique si elle n’est pas arrêtée immédiatement après la découverte d’effets hépatiques (démangeaisons, urine foncée, sensibilité du quadrant supérieur droit ou symptômes « pseudo-grippaux” inexpliqués).

dans une étude ouverte à long terme sur l’atomoxétine, les deux tiers des adultes atteints de TDAH ont continué à avoir une réponse thérapeutique positive pendant une moyenne de 34 semaines.

L’atomoxétine est métabolisée (décomposée) dans le foie par L’enzyme CYP2D6., Les médicaments qui inhibent cette enzyme, tels que la fluoxétine, la paroxétine et la quinidine, peuvent inhiber cette enzyme et ralentir le métabolisme de l’atomoxétine. Diminuer la dose d’atomoxétine peut être nécessaire lorsque la personne prend ces médicaments. L’atomoxétine (comme avec les stimulants et les TCAs) ne doit pas être prise avec un inhibiteur de la mono-amine oxydase (IMAO) ou dans les deux semaines suivant l’arrêt d’un IMAO. De même, le traitement par un IMAO ne doit pas être initié dans les deux semaines suivant l’arrêt de l’atomoxétine.,

antidépresseurs

Les antidépresseurs qui ont un effet direct d’augmentation du neurotransmetteur noradrénaline (mais pas la sérotonine comme dans les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine comme la fluoxétine) semblent avoir un effet positif sur les principaux symptômes du TDAH. Aucun des antidépresseurs n’a été approuvé PAR LA FDA pour le traitement du TDAH chez les enfants, les adolescents ou les adultes; un tel traitement est considéré comme hors étiquette.,

agents antihypertenseurs

la Clonidine (Catapres; Kapvay) et la guanfacine (Tenex; Intuniv) sont des agents alpha-2 et alpha-2a noradrénergiques, respectivement, qui peuvent affecter indirectement la dopamine en affectant d’abord la noradrénaline. Bien qu’ils aient été utilisés pour aider les enfants atteints de TDAH présentant des symptômes hyperactifs et agressifs, leur utilisation chez les adultes a été généralement minime. Quelques petites études contrôlées ont montré une certaine efficacité de la guanfacine chez les adultes atteints de TDAH. Cependant, les effets de sédation et d’abaissement de la pression artérielle ainsi que le rebond potentiel de l’hypertension sont des sujets de préoccupation., Les préparations à action prolongée de clonidine Kapvay et de guanfacine ont été approuvées pour le TDAH chez les enfants et peuvent également être utiles chez les adultes.

agent de promotion de réveil

Modafinil (Provigil) est approuvé PAR LA FDA pour le traitement de la narcolepsie. Son principal effet semble être l’activation indirecte du cortex frontal plutôt que l’implication directe dans les voies centrales de la dopamine et de la noradrénaline. Dans une étude contrôlée de deux semaines sur le modafinil, 48% des adultes atteints de TDAH ont répondu favorablement au médicament. Des études plus longues et contrôlées chez l’adulte sont clairement nécessaires., À l’heure actuelle, l’utilité du modafinil peut être limitée aux adultes atteints de TDAH qui ne répondent pas aux médicaments de première intention. Une variante du modafinil, l’armodafanil (Nuvigil) est devenue disponible aux États-Unis; ses effets sur le TDAH chez les adultes n’ont pas encore été étudiés.

choisir un médicament

Il est essentiel que les personnes travaillent avec leur professionnel de la santé pour faire correspondre leurs besoins aux caractéristiques du médicament contre le TDAH., Le processus de choix d’un médicament doit impliquer la reconnaissance des effets secondaires négatifs d’un médicament afin que les risques et les avantages puissent être pesés de manière adéquate dans la décision. Il est souvent utile de construire une chronologie quotidienne des besoins (attentionnels et comportementaux) de l’adulte.

par exemple, un ADULTE qui présente des symptômes sévères de TDAH qui menacent son travail peut également avoir de la difficulté à contrôler son hypertension., Dans ce cas, choisir un traitement pour le TDAH qui a un effet significatif pendant les heures les plus cruciales de la journée de travail mais ne déstabilise pas l’hypertension provisoirement contrôlée nécessitera une connaissance des actions des médicaments au fil du temps ainsi que de leurs effets secondaires cardiovasculaires.

surveiller les effets des médicaments

surveiller l’efficacité des médicaments au fil du temps est important et peut nécessiter des efforts considérables. Cependant, un réglage fin du moment et de la posologie du médicament peut souvent améliorer la réponse clinique liée au temps., Parfois, le professionnel prescripteur seul peut remplir ces fonctions; parfois, un thérapeute expérimenté qui connaît l’adulte peut fournir des commentaires supplémentaires pour aider à maximiser l’efficacité du médicament. L’adaptation clinique peut inclure l’ajout d’autres médicaments ou l’ajout ou la modification des interventions psychosociales, telles que la psychothérapie comportementale, cognitive ou de soutien, le coaching et le tutorat.

améliorer le fonctionnement et la qualité de vie

bien que l’amélioration des principaux symptômes du TDAH soit importante et cruciale, ce n’est souvent pas le seul objectif du traitement., Au contraire, l’amélioration du fonctionnement dans le monde réel (être autonome, avoir une meilleure qualité de vie et être capable de faire face aux exigences de la vie quotidienne) peut être le résultat le plus important pour un adulte atteint de TDAH. Des études contrôlées sur les médicaments chez les adultes atteints de TDAH ont commencé à suivre et à mesurer ces améliorations fonctionnelles, y compris le fonctionnement psychosocial et la qualité de vie. De futures études médicamenteuses contrôlées et à long terme chez les adultes atteints de TDAH sont nécessaires pour mesurer avec précision l’effet des médicaments sur le fonctionnement en milieu de travail, au collège et dans les relations interpersonnelles.,

traitement médicamenteux chez les adultes atteints de TDAH et de troubles psychiatriques coexistants

Environ les deux tiers à trois quarts des adultes atteints de TDAH souffriront d’au moins un autre trouble psychiatrique au cours de leur vie. Ces autres troubles comprennent le trouble de la personnalité antisociale, les troubles anxieux, les troubles dépressifs, le trouble bipolaire et les troubles liés à la consommation de substances (SUD). Une fois les diagnostics posés, le clinicien et l’adulte doivent décider quels diagnostics doivent être traités et dans quel ordre.,

Il n’y a pas de recherche contrôlée sur le traitement médicamenteux chez les adultes atteints de TDAH et de maladies coexistantes. Les décisions de traitement du professionnel de la santé et de l’individu seront guidées par leur expérience thérapeutique et clinique antérieure, par des extrapolations à partir des expériences cliniques d’autres personnes et par une approche rationnelle et empirique de la réponse clinique de l’individu.

Les affections co-existantes significatives sont généralement traitées en premier, avant le TDAH, en particulier si elles provoquent une déficience clinique et fonctionnelle et des perturbations plus importantes., Cela est particulièrement vrai avec les troubles liés à la consommation de substances, la dépression sévère et le trouble bipolaire, les psychoses et les idées homicides ou suicidaires. Il est important de considérer comment le TDAH peut être affecté par les médicaments pour un trouble co-existant—à la fois positif et négatif, à la fois utile et nocif. Par exemple, le traitement de la dépression avec du bupropion peut également aider le TDAH. D’autre part, certains médicaments pour la dépression majeure et le trouble bipolaire peuvent en fait aggraver les symptômes du TDAH., Les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), qui en eux-mêmes ne traitent pas efficacement les symptômes du TDAH directement, semblent réussir dans le traitement des personnes qui souffrent de dépression co-existante et qui prennent des stimulants en même temps pour le TDAH.

Il est également important de noter que les médicaments pour le TDAH peuvent affecter les troubles concomitants. Par exemple, les psychostimulants peuvent aggraver une anxiété non traitée ou un trouble bipolaire. Le risque d’abus de stimulants est également plus élevé chez les adultes atteints de troubles liés à l’usage de substances et qui utilisent activement., Cependant, comme mentionné précédemment, un traitement réussi du TDAH a tendance à diminuer les chances qu’une personne atteinte de TDAH développe éventuellement une SUD.

certains traitements non stimulants du TDAH peuvent traiter simultanément et adéquatement le trouble co-existant avec le TDAH. Par exemple, un antidépresseur (TCA, bupropion, venlafaxine) peut traiter efficacement la dépression co-existante et le TDAH, et de même, un TCA ou venlafaxine peut traiter avec succès l’anxiété co-existante et le TDAH.

discutez des spécificités de tout médicament avec votre médecin ou votre professionnel de la santé., De nouveaux médicaments pour le traitement du TDAH continuent d’être formulés et étudiés chaque jour. De même, les chercheurs continuent d’explorer l’utilisation et l’efficacité dans le traitement du TDAH des médicaments qui étaient utilisés auparavant pour traiter d’autres conditions.

Voir les médicaments utilisés dans le traitement du TDAH.