définition/Description

le ligament croisé antérieur (LCA) est important pour maintenir la stabilité de l’articulation du genou, en particulier dans les activités impliquant le tissage, le pivotement ou le coup de pied., Le genou devient instable avec une rupture du LCA et l’articulation peut devenir plus endommagée avec le temps. La reconstruction du LCA est le traitement chirurgical de choix pour rétablir la stabilité au niveau de l’articulation du genou.,le traitement est préféré lorsque le patient:

• a plus de 35 ans
• ne présente pas ou peu de subluxation tibiale antérieure
• ne présente pas de lésion intra-articulaire supplémentaire
• n’est pas très actif

le traitement opératoire est préféré lorsque le patient:

• A moins de 25 ans
• présente une subluxation tibiale antérieure marquée
• présente des lésions intra-articulaires supplémentaires
• est très actif

la majorité des patients se situent entre ces deux ensembles de critères, par conséquent le traitement doit toujours être évalué sur une base individuelle.,

principes généraux de la reconstruction du LCA

• rétablir la stabilité
• maintien de la pleine amplitude active de mouvement
• fonction ligament isométrique

Les objectifs de la chirurgie reconstructrice sont de restaurer la stabilité et de maintenir ROM pleine active. La stabilité fonctionnelle fournie par le LCA normal est à la fois en résistant à la translation antéropostérieure ainsi qu’à la subluxation rotationnelle.

Les techniques de Reconstruction varient tout comme les matériaux de greffe qui peuvent être utilisés., L’option de prise en charge chirurgicale peut varier en fonction des symptômes du patient et de son niveau et type d’activité. c’est-à-dire si leur sport implique des mouvements rotatifs. Une gestion conservatrice est une option, mais le pronostic à long terme n’est pas aussi favorable .

il n’y a pas d’étalon-or pour la reconstruction du LCA. Chaque chirurgien a une technique et une préférence différentes. Des techniques plus récentes montrent des résultats qui ne sont toujours pas concluants pour des résultats à long terme ., Les différentes techniques comprennent la chirurgie arthroscopique vs ouverte, la reconstruction intra vs extra-articulaire, le placement du tunnel fémoral, le nombre de brins de greffe, le faisceau simple vs double et les méthodes de fixation. La reconstruction Extra-articulaire a été utilisée pour traiter le décalage pivot qui a été démontré avoir des effets plus importants que ceux fournis par la reconstruction intra-articulaire, mais manque de stabilité résiduelle. Intra-articulaire est devenu la méthode de choix, mais il ne restaure pas la cinématique normale du genou. Le double faisceau est considéré comme plus anatomique et plus favorable, en particulier lors du chargement rotatif., Il est capable de reproduire les faisceaux anteriomedial et posteriolatéral en utilisant les tendons de gracilis et de semi-tendonose. La méthode du faisceau unique (de la partie AM) présente une instabilité des rotateurs à plus long terme. Afin d’obtenir une stabilité à long terme, il est essentiel que tous les ligaments et les contraintes capsulaires soient isométriques dans un ROM complet. La fonction isométrique du LCA est obtenue par la configuration de ses 2 faisceaux de fibres (anteriomedial et posteriolatéral) et de leurs attaches., Le LCA n’est pas un cordon unique et comporte des faisceaux de fibres individuelles qui prennent une configuration en spirale et s’étendent sur de larges zones de fixation. En raison de sa structure complexe, les sites de fixation des ligaments ne doivent pas être modifiés pendant la reconstruction..,

Techniques de reconstruction du LCA

Il existe deux techniques différentes utilisées pour la reconstruction du LCA:

• Extra-articulaire
• Intra-articulaire

reconstruction Extra-articulaire

dans les années 1970 et 1980, la procédure extra-articulaire était couramment pratiquée pour la subluxation tibiale antérieure afin d’éliminer tout changement de pivot. Il a cependant perdu la faveur en raison de l’instabilité résiduelle et du développement ultérieur de changements dégénératifs. La reconstruction Extra-articulaire a été utilisée isolément ou pour augmenter une reconstruction intra-articulaire., La reconstruction Intra-articulaire est devenue le choix préféré, mais elle ne restaure pas complètement la cinématique du genou. La reconstruction Intra-articulaire crée une contention statique et s’accompagne donc généralement de la connexion de l’épicondyle fémoral latéral au tubercule de Gerdy avec la contention collagénique parallèle à l’évolution intra-articulaire du LCA. Cela évite également le problème du manque d’apport sanguin aux reconstructions intra-articulaires. La plupart de ces procédures utilisent la bande ou le tractus iliotibial reliant l’épicondyle fémoral latéral au tubercule Gerdy., Le point d’attache optimal pour les reconstructions extra-articulaires pour l’instabilité rotatoire antérolatérale est le tubercule de Gerdy. Cette procédure est également utilisée principalement en conjonction avec une reconstruction intra-articulaire lorsque l’instabilité antérieure sévère est due à une blessure ou à un étirement tardif des structures capsulaires stabilisatrices secondaires ou du côté latéral du genou.,

procédures:

• méthode Maclntosh (ténodèse de la bande iliotibiale)
• Maclntosh, modifiée par la méthode Loseen
• méthode Andrews

inconvénients:

• diminue la subluxation rotatoire antérolatérale, mais ne recrée pas l’anatomie et la fonction normales du LCA.
• Lorsqu’il est utilisé seul, a un taux élevé d’échec.,

procédure Intra-articulaire

Les progrès réalisés dans la procédure d’arthroscopie ont produit de meilleurs résultats dans la réadaptation des lésions du LCA. Cette procédure peut impliquer une petite incision d’arthrotomie qui préserve le muscle oblique vastus medialis à la rotule. Cette procédure peut être réalisée à la fois avec une technique endoscopique ou une technique arthroscopique à double incision.,

divers tissus / greffes ont été utilisés pour reconstruire anatomiquement le LCA déchiré qui comprend des parties du mécanisme extenseur , du tendon rotulien, du tractus iliotibial , du tendon semi-tendineux, du tendon gracilis et des ménisques. Ceux-ci peuvent tous être utilisés dans les autogreffes, c’est-à-dire les greffes prélevées sur la personne opérée. D’autres méthodes comprennent l’utilisation d’allogreffes et de ligaments synthétiques.. Cette procédure comporte les étapes suivantes:

• sélection du greffon: le greffon à utiliser dépend de la durée de la chirurgie., L’autogreffe la plus couramment utilisée est la greffe d’OS rotulien et la greffe de tendon ischio-jambier (semitendinosus et gracilis).
• arthroscopie diagnostique: réalisée avec tout débridement ou réparation méniscal nécessaire. Une Attention particulière est accordée aux déchirures d’épaisseur partielle, aux déchirures de poignée de seau déplacées et à l’état des surfaces articulaires, y compris l’articulation fémoro-patellaire.
• récolte du greffon: une mini incision s’étendant du pôle distal de la rotule à 2,5 cm sous le tubercule tibial est faite pour obtenir le greffon., Après avoir rétracté les autres structures, le greffon à prélever est nettement délimité et une micro lame de scie oscillante est utilisée pour récolter le greffon/bouchon osseux. Un profil de bouchon osseux triangulaire est généralement obtenu.

Les procédures les plus courantes pour cette reconstruction:

• l’OS autologue à la rotule et le tendon à la greffe osseuse
• greffe autologue des ischio-jambiers à quatre brins

pour la greffe OS-rotule et tendon-os, quelques blocs osseux de la rotule et du tubercule tibial sont prélevés. Cette procédure provoque plus de douleur antérieure au genou que la greffe semitendinosus., Dans la deuxième procédure, le greffon est obtenu à partir de l’extrémité distale du semi-tendineux et du tendon de gracilis.

D’autres procédures sont le ligament artificiel LARS (Ligament Advanced Reinforcement System), les allogreffes du tractus iliotibial, les allogreffes cadavériques, les matériaux synthétiques et les greffes provenant de donneurs vivants apparentés, mais tous les matériaux ont leurs inconvénients., Il existe un potentiel d’infections croisées, de cassures, de réponses immunologiques, d’épanchements chroniques et d’instabilité récurrente

reconstruction du LCA à faisceau unique vs à double faisceau:

Une étude cinématique a montré que la reconstruction du LCA à faisceau unique standard ne crée pas la même cinématique que le LCA intact dans les activités normales. Seule la stabilité antéro-postérieure semble être reconstruite. Lorsque la jambe tourne, il y a une rotation tibiale anormale dans le genou. La reconstruction du LCA à faisceau unique ne recrée pas la rotation normale du genou.,

au contraire, la translation antérieure après reconstruction du double faisceau était comparable à l’ACL intact à 0° de flexion, mais la position la plus stable du genou est à 15° et 75° de flexion.

Regardez cette vidéo pour en savoir plus sur la Reconstruction du LCA à l’aide du tendon rotulien

Anatomie cliniquement pertinente

anatomie du tunnel fémoral et tibial:

tunnel fémoral:

unnel sur le côté sagittal du genou court vers le cortex du fémur et le toit de l’encoche intercondylar.,

Tunnel Tibial:

Le tunnel tibial doit d’abord être créé de telle manière à empêcher l’empiètement des greffes contre le toit de l’échancrure intercondylienne. Le tunnel tibial doit être orienté sur la ligne de Blumensaat. Cette ligne va de la tubérosité tibiale et le côté postérieur doit être orienté vers la ligne de Blumensaat.

quelle greffe?

les Différents tissus/greffon ont été utilisés pour anatomiquement reconstruire la rupture du LCA.,

il existe 4 types de greffes:

• autogreffes prélevées sur le corps du patient et comprennent des parties du mécanisme extenseur , du tendon rotulien,du tractus iliotibial , du tendon semi-tendineux, du tendon gracilis et des ménisques .
• allogreffes: greffes prélevées sur des cadavres..
• xénogreffes: greffes prélevées sur des animaux. Les xénogreffes bovines en particulier ont été associées à un taux de complication élevé .
• synthétiques: ceux-ci peuvent être classés en 3 catégories, biogradable (fibres de carbone), prothèses permanentes (Gore-Tex et Dacron) et dispositifs d’augmentation ligamentaire.,

Les plus couramment utilisés sont les autogreffes (rotulien os & ischio-jambiers) et parfois les allogreffes. Il n’y a pas de consensus dans la littérature qui offre le plus de stabilité. Chacun de ces choix présente des avantages et des inconvénients.

autogreffes

Tendon rotulien

lors d’une greffe de tendon rotulien, le 1/3 central du tendon rotulien est retiré (environ 9 ou 10 mm) avec un bloc d’os aux sites de fixation sur la rotule et le tibia.

avantages:

• ressemble beaucoup aux structures à remplacer., La longueur du tendon rotulien est proche de celle du LCA et les extrémités osseuses du greffon peuvent être placées dans les points d’attache osseux du LCA.
• la guérison précoce d’un os à l’autre dure environ 6 semaines. La guérison d’os à os est considérée comme plus forte que la guérison des tissus mous à l’os comme avec une greffe d’ischio-jambiers.

inconvénients:

• morbidité du site de récolte de la tendinite patellaire et de la douleur antérieure au genou.
• étanchéité articulaire fémoro-patellaire avec chondromalacie tardive.,
• fracture tardive de la rotule
• rupture tardive du tendon rotulien
• perte d’amplitude de mouvement
• lésion de la branche infra-patellaire du nerf saphène.

Tendon des ischio-jambiers

avec l’amélioration de la technique de préparation de la greffe à faisceaux multiples, ce choix de greffe est devenu plus populaire.

avantages:

• La Greffe de faisceau 4 est plus forte et plus rigide que le tendon rotulien.
• aucun risque de douleur antérieure au genou comme avec le tendon rotulien.,
• Petite incision.
• La Douleur dans la période postopératoire immédiate est moindre.

inconvénients:

• La récolte de greffons peut être difficile, surtout chez les personnes ayant de petits muscles.
• La fixation du greffon à l’OS nécessite un « matériel » supplémentaire, c’est-à-dire des vis, un bouton endobutton.
• La guérison par greffe des tissus mous à l’OS prend plus de temps à guérir, 10-12 semaines.
• morbidité du site donneur. Les Patients peuvent avoir du mal à retrouver la pleine force des ischio-jambiers à partir desquels le donneur a été prélevé.,

allogreffe (tissu de donneur)

L’allogreffe est le plus souvent utilisée chez les patients à faible demande, ou chez les patients qui subissent une chirurgie de révision du LCA. Des études biomécaniques montrent que l’allogreffe (tissu de donneur provenant d’un cadavre) n’est pas aussi forte que le tissu propre d’un patient (autogreffe). Pour de nombreux patients, cependant, la force du LCA reconstruit à l’aide d’une allogreffe est suffisante pour leurs demandes. Par conséquent, cela peut être une excellente option pour les patients ne prévoyant pas de participer à des sports à forte demande tels que le football, le basket-ball, etc.,

les Avantages:

• Diminution de la durée de l’opération
• Pas besoin de retirer d’autres tissus à utiliser pour la greffe
• Petites incisions
• Moins de douleur post-opératoire

Inconvénients:

• Risque de transmission de la maladie.
• La préparation du greffon tue les cellules vivantes diminue la résistance du tissu.
• Plus longue durée d’incorporation du greffon à l’OS.
• n’est Pas facilement disponible
• Cher

Résumé

de Nombreux chirurgiens ont une technique de choix pour des raisons différentes., La force d’un tendon rotulien ou d’une greffe d’ischio-jambier est essentiellement égale. Il n’y a pas de bonne réponse quant à ce qui est le meilleur, du moins pas celui qui a été prouvé dans les études orthopédiques. La résistance du tissu d’allogreffe est inférieure à celle des autres greffons, mais la résistance des greffons du tendon rotulien et du tendon ischio-jambier dépasse la résistance d’un LCA normal.

la réussite de la reconstruction du ligament croisé antérieur dépend d’un certain nombre de facteurs, notamment: la sélection du patient, la technique chirurgicale, la réadaptation postopératoire et l’instabilité ligamentaire de retenue secondaire associée., Des erreurs dans la sélection du greffon, le placement du tunnel, la mise en tension ou les méthodes de fixation choisies peuvent également entraîner une défaillance du greffon. Les études de comparaison dans la littérature montrent que le résultat est similaire quel que soit le choix du greffon. L’aspect le plus important de l’opération est le placement du tunnel et le choix du greffon est accessoire.

Une revue Cochrane en 2011 a décrit ce qui suit:

• tous les tests de stabilité du genou ont favorisé les greffes du tendon rotulien.
• inversement, les gens avaient plus de douleur au genou antérieur et d’inconfort à s’agenouiller après la reconstruction du tendon rotulien.,
• après la reconstruction du tendon rotulien, plus de personnes ont perdu leur capacité à redresser leur jambe.
• En revanche, plus de personnes ont eu une perte de leur capacité à fléchir leur jambe après la reconstruction du tendon de l’ischio-jambier.

Une étude plus récente a conclu que « l’autogreffe ipsilatérale continue de donner d’excellents résultats en termes de satisfaction du patient, de symptômes, de fonction, de niveau d’activité et de stabilité. L’utilisation de l’autogreffe HT montre cependant de meilleurs résultats que L’autogreffe PT dans toutes ces mesures de résultats., De plus, à 15 ans, les LCA reconstruites par greffe de HT ont montré un taux plus faible d’arthrose radiologique .

mesures des résultats

• International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (IKDC)
• Knee injury Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)
• Tegner Lysholm Knee Scoring Scale

gestion de la physiothérapie

réhabilitation du Ligament croisé antérieur (LCA)

ressources

• Quel est le meilleur choix de greffe pour reconstruction du LCA?,
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