Definizione/Descrizione

Il legamento crociato anteriore (ACL) è importante per mantenere la stabilità dell’articolazione del ginocchio, in particolare nelle attività che comportano la tessitura, la rotazione o calci., Il ginocchio diventa instabile con un ACL rotto e l’articolazione può diventare più danneggiata nel tempo. La ricostruzione ACL è il trattamento chirurgico di scelta per ripristinare la stabilità all’articolazione del ginocchio.,eatment è preferito quando il paziente:

• È di età superiore ai 35 anni
• Ha nessuna o minima anteriore tibiale sublussazione
• non Dispone di ulteriori intra-articolari lesioni
• non È molto attiva

trattamento Operatorio è preferito quando il paziente:

• È più giovane di 25 anni
• Ha un marcato anteriore tibiale sublussazione
• Ha ulteriori intra-articolare danni
• È molto attivo

La maggior parte dei pazienti rientrano tra queste due serie di criteri, pertanto, il trattamento deve sempre essere valutata su base individuale.,

principi Generali di ricostruzione ACL

• Ripristinare la stabilità
• Manutenzione di active completo range di movimento
• Isometrica legamento funzione

Gli obiettivi della chirurgia ricostruttiva sono per ripristinare la stabilità e per mantenere attiva la ROM. La stabilità funzionale fornita dal normale ACL è sia nel resistere alla traduzione antero-posteriore che alla sublussazione rotazionale.

Le tecniche di ricostruzione variano così come i materiali di innesto che possono essere utilizzati., L’opzione di gestione chirurgica può variare a seconda dei sintomi del paziente e del loro livello e tipo di attività. cioè se il loro sport comporta movimenti rotanti. La gestione conservativa è un’opzione, ma la prognosi a lungo termine non è così favorevole .

Non esiste un gold standard per la ricostruzione ACL. Ogni chirurgo ha una tecnica e una preferenza diverse. Tecniche più recenti stanno mostrando risultati che sono ancora inconcludenti per risultati a lungo termine ., Diverse tecniche includono artroscopica vs chirurgia aperta, intra vs ricostruzione extra-articolare, posizionamento del tunnel femorale, numero di filamenti di innesto, singolo vs doppio fascio e metodi di fissazione. La ricostruzione extra-articolare è stata utilizzata per affrontare lo spostamento cardine che ha dimostrato di avere effetti maggiori di quelli forniti dalla ricostruzione intra-articolare, ma manca di stabilità residua. L’intra-articolare è diventato il metodo di scelta, ma non ripristina la normale cinematica del ginocchio. Il doppio fascio è considerato più anatomico e di supporto soprattutto durante il carico rotativo., È in grado di riprodurre fasci anteriomediali e posteriolaterali utilizzando tendini gracilis e semitendonosi. Il metodo a fascio singolo (della porzione AM) è segnalato per avere instabilità dei rotatori a lungo termine. Al fine di ottenere una stabilità a lungo termine, è essenziale che tutti i legamenti e le restrizioni capsulari siano isometrici all’interno di una ROM completa. La funzione isometrica dell’ACL è ottenuta dalla configurazione dei suoi 2 fasci di fibre (anteriomediali e posteriolaterali) e dei loro allegati., L’ACL non è un singolo cavo e ha fasci di singole fibre che assumono la configurazione a spirale e si estendono su ampie aree di attacco. A causa della sua struttura complessa, i siti di attacco del legamento non devono essere modificati durante la ricostruzione..,

Tecniche per la ricostruzione ACL

Ci sono due diverse tecniche utilizzate per la ricostruzione ACL:

• Extra-articolari
• Intra-articolari

Extra-articolari ricostruzione

Negli anni 1970 e 1980, l’extra-articolari procedura è comunemente eseguita per tibiale anteriore sublussazione per eliminare qualsiasi pivot shift. Tuttavia, ha perso il favore a causa dell’instabilità residua e del successivo sviluppo di alterazioni degenerative. La ricostruzione extra-articolare è stata utilizzata in isolamento o per aumentare una ricostruzione intra-articolare., La ricostruzione intra-articolare è diventata la scelta preferita, ma non ripristina completamente la cinematica del ginocchio. La ricostruzione intra-articolare crea una ritenuta statica e quindi era solitamente accompagnata dal collegamento dell’epicondilo femorale laterale al tubercolo di Gerdy con la ritenuta collagena che giace parallela al decorso intra-articolare dell’ACL. Ciò evita anche il problema della mancanza di afflusso di sangue alle ricostruzioni intra-articolari. La maggior parte di queste procedure utilizza la banda o il tratto iliotibiale che collega l’epicondilo femorale laterale al tubercolo Gerdy., Il punto di attacco ottimale per le ricostruzioni extra-articolari per instabilità rotatoria anterolaterale è trovato per essere il tubercolo di Gerdy. Questa procedura viene anche utilizzata principalmente in combinazione con una ricostruzione intra-articolare quando una grave instabilità anteriore è dovuta a lesioni o stiramenti tardivi delle strutture capsulari secondarie stabilizzanti o del lato laterale del ginocchio.,

Procedure:

• Maclntosh metodo (banda ileotibiale tenodesis)
• Maclntosh, modificato da Loseen metodo
• Andrews metodo

Disadvanges:

• Diminuire la parte antero-laterale della sublussazione rotatoria, ma non ricreare la normale anatomia e la funzione dell’ACL.
• Quando usato da solo ha un alto tasso di fallimento.,

Procedura intra-articolare

I progressi fatti nella procedura di artroscopia hanno prodotto risultati migliori nella riabilitazione delle lesioni ACL. Questa procedura può comportare una piccola incisione artrotomia che conserva il muscolo obliqus vasto medialis alla rotula. Questa procedura può essere eseguita sia con una tecnica endoscopica che con una tecnica artroscopica a doppia incisione.,

Vari tessuti / innesti sono stati utilizzati per ricostruire anatomicamente l’ACL lacerato che include porzioni del meccanismo estensore , tendine rotuleo, tratto iliotibiale , tendine semitendinoso, tendine gracilis e menischi. Questi possono essere tutti utilizzati in autotrapianti cioè innesti prelevati dalla persona sottoposta a intervento chirurgico. Altri metodi includono l’uso di allotrapianti e legamenti sintetici.. Questa procedura ha i seguenti passaggi:

• Selezione del trapianto: L’innesto da utilizzare dipende dalla durata dell’intervento., L’autotrapianto più comunemente usato è l’innesto osseo rotuleo e l’innesto del tendine del tendine del ginocchio (semitendinoso e gracilis).
• Artroscopia diagnostica: eseguita insieme a qualsiasi debridement o riparazione meniscale necessaria. Viene prestata attenzione alle lacrime di spessore parziale, alle lacrime del manico del secchio spostato e allo stato delle superfici articolari, compresa l’articolazione femoro-rotulea.
• Innesto Raccolto: Mini incisione che si estende dal polo distale della rotula a 2,5 cm sotto il tubercolo tibiale è fatto per procurarsi l’innesto., Dopo aver ritirato le altre strutture, l’innesto da prelevare viene delineato bruscamente e la lama per sega micro oscillante viene utilizzata per raccogliere il tappo innesto/osso. Di solito si ottiene un profilo a spina triangolare.

• Preparazione dell’innesto: l’innesto è modellato in una forma di tubo da 10 mm per il foro femorale e tubo da 11 mm per il tunnel tibiale.,

• intaglio intercondilare preparazione e notchplasty: Notchplasty viene eseguita con 5.5 mm burr dal lato anteriore dell’intaglio intercondilare posteriormente e da distale a prossimale e qualsiasi tessuto residuo è anche tolto. Il tessuto è aggressivamente debrided con e rasoio artroscopico. Se nella piccola area intercondilare o tacca vengono apportate ulteriori modifiche.,

• tunnel Tibiale posizionamento: tunnel Tibiale deve essere posizionato in modo che l’innesto non è investita dal tetto dell’intaglio intercondilare e deve risiedere all’interno del terzo medio dell’ex ACL sito di inserimento.

• Posizionamento del tunnel femorale: a seguito di un posizionamento del tunnel tibiale, viene completato un posizionamento del tunnel femorale in modo da realizzare un normale ACL come il posizionamento dell’innesto.,

• Innesto: L’innesto dopo il posizionamento del tunnel viene fatto scorrere insieme al grasper artroscopico attraverso il tunnel. L’innesto può essere ruotato prima della fissazione tibiale.

• Fissazione dell’innesto: un perno di Nitinol viene quindi utilizzato per fissare l’innesto con l’osso e il tunnel., L’innesto può essere ruotato prima della fissazione tibiale poiché è stato dimostrato che un LCA ha una rotazione esterna all’interno delle sue fibre di circa 90 gradi. La quantità di tensione dell’innesto creata durante la fissazione ha un effetto diretto sulla riabilitazione dell’ACL.

• Chiusura della ferita: prima della chiusura, il sito di raccolta dell’innesto viene iniettato copiosamente con Marcaine allo 0,25% e viene iniettato anche intra-articolare. La ferita è chiusa con suture assorbibili con il ginocchio in flessione., La ricostruzione di ACL è uno degli ambulatori ortopedici più comuni e comunemente c’è degenerazione articolare della cartilagine.

• Una rottura totale del legamento collaterale e una lesione cartilaginea di spessore completo sarebbero visibili su una risonanza magnetica.
• Procedura del tendine rotuleo: coinvolge il terzo centrale del tendine rotuleo ipsilaterale. Fissazione dei blocchi ossei all’interno della tibia e del femore.
• Procedura del tendine del tendine del ginocchio: quattro strati, ripiegare di gracilis e dei tendini semitendinoso.
• La chirurgia ha luogo a 10 settimane dopo l’infortunio.,

Ricostruzione a doppio fascio: il semitendinoso viene utilizzato con un autotrapianto attraverso 2 tunnel sia nella tibia che nel femore. Il metodo di autotrapianto è osso a osso con i muscoli posteriori della coscia / innesti semitendinoso. Possono essere utilizzati anche tre tunnel, 2 tunnel attraverso la tibia e 1 tunnel attraverso il femore.,

Le procedure più comuni per questa ricostruzione:

• L’osso autologo per rotula e tendine d’innesto osseo
• Il trapianto autologo di quattro strand muscoli posteriori della coscia innesto

Per l’osso della rotula e tendine di innesto osseo, un paio di osso isolati dalla rotula e il tubercolo tibiale sono presi. Questa procedura causa più dolore al ginocchio anteriore rispetto all’innesto semitendinoso., Nella seconda procedura, l’innesto viene ottenuto dall’estremità distale del semitendinoso e dal tendine di gracilis.

Altre procedure sono il legamento artificiale LARS (Legament Advanced Reinforcement System), allotrapianti del tratto iliotibiale, allotrapianti cadaverici, materiali sintetici e innesti da donatori viventi, ma tutti i materiali hanno i loro svantaggi., Esiste il potenziale per infezioni crociate, rotture, risposte immunologiche, versamenti cronici e instabilità ricorrente

Ricostruzione ACL a fascio singolo vs doppio fascio:

Uno studio cinematico ha dimostrato che la ricostruzione ACL a fascio singolo standard non crea la stessa cinematica dell’ACL intatto nelle normali attività. Solo la stabilità antero-posteriore sembra essere ricostruita. Quando la gamba gira, c’è una rotazione tibiale anormale nel ginocchio. La ricostruzione ACL a fascio singolo non ricrea la normale rotazione nel ginocchio.,

Al contrario, la traduzione anteriore dopo la ricostruzione del doppio fascio era paragonabile all’ACL intatto a 0° flessione, ma la posizione più stabile del ginocchio è a 15° e 75° flessione.

Guarda questo video per saperne di più sulla Ricostruzione ACL utilizzando tendine rotuleo

Clinicamente Rilevanti Anatomia

Anatomia del femore e la tibia tunnel:

tunnel Femorale:

Il tunnel sagittale lato del ginocchio, corre verso la corteccia del femore e il tetto intaglio intercondilare.,

Tunnel tibiale:

Il tunnel tibiale deve essere prima creato in modo tale da impedire l’impingement degli innesti contro il tetto della tacca intercondilare. Il tunnel tibiale dovrebbe essere orientato sulla linea Blumensaat. Questa linea va dalla tuberosità tibiale e il lato posteriore dovrebbe essere orientato alla linea di Blumensaat.

Quale innesto?

Vari tessuti/innesto sono stati utilizzati per ricostruire anatomicamente l’ACL lacerato.,

Esistono 4 tipi di innesti:

• Autotrapianti prelevati dal corpo del paziente e comprendono porzioni del meccanismo estensore , tendine rotuleo,tratto iliotibiale , tendine semitendinoso, tendine gracilis e menischi .
• Alloinnesti: innesti prelevati da cadaveri..
• Xenotrapianti: innesti prelevati da animali. In particolare, gli xenotrapianti bovini sono stati associati ad un alto tasso di complicanze .
• Sintetici: Questi possono essere ulteriormente classificati in 3 categorie, biogradable (fibre di carbonio), protesi permanenti (Gore-Tex e Dacron) e dispositivi di aumento del legamento.,

I più comunemente usati sono gli autotrapianti (osso rotuleo & tendine del ginocchio) e talvolta gli alloinnesti. Non c’è consenso nella letteratura su quale fornisca la maggior stabilità. Ognuna di queste scelte ha vantaggi e svantaggi.

Autotrapianti

Tendine rotuleo

Quando viene prelevato un innesto di tendine rotuleo, viene rimosso l’1/3 centrale del tendine rotuleo (circa 9 o 10 mm) insieme a un blocco di osso nei siti di attacco sulla rotula e sulla tibia.

Vantaggi:

• Assomiglia molto alle strutture da sostituire., La lunghezza del tendine rotuleo è vicina a quella dell’ACL e le estremità ossee dell’innesto possono essere posizionate nei punti di attacco osseo dell’ACL.
• La guarigione precoce osso-osso è di circa 6 settimane. Osso a guarigione ossea è considerato più forte di tessuto molle a guarigione ossea come con un innesto di tendine del ginocchio.

Svantaggi:

• Sito di raccolta Morbilità della patellar_tendinite e dolore al ginocchio anteriore.
• Tenuta articolare femoro-rotulea con condromalacia tardiva.,
• Frattura tardiva della rotula
• Rottura tardiva del tendine rotuleo
• Perdita della gamma di movimento
• Lesione al ramo infra-rotuleo del nervo safeno.

Tendine del tendine del ginocchio

Con il miglioramento della tecnica di preparazione dell’innesto a fascio multiplo, questa scelta dell’innesto è diventata più popolare.

Vantaggi:

• 4 fascio innesto è più forte e più rigido rispetto al tendine rotuleo.
• Nessun rischio di dolore al ginocchio anteriore come con il tendine rotuleo.,
• Incisione più piccola.
• Il dolore nell’immediato periodo post-operatorio è inferiore.

Svantaggi:

• Il raccolto dell’innesto può essere difficile particolarmente in quelli con i piccoli muscoli.
• La fissazione dell’innesto all’osso richiede un ‘hardware’ aggiuntivo, ovvero viti, endobutton.
• La guarigione dell’innesto dei tessuti molli all’osso richiede più tempo per guarire, 10-12 settimane.
• Morbilità del sito donatore. I pazienti possono lottare per recuperare la piena forza dei muscoli posteriori della coscia da cui è stato prelevato il donatore.,

Allotrapianto (tessuto donatore)

L’allotrapianto è più comunemente usato nei pazienti a bassa domanda o nei pazienti sottoposti a revisione ACL. Studi biomeccanici dimostrano che l’allotrapianto (tessuto donatore da un cadavere) non è forte come il tessuto di un paziente (autotrapianto). Per molti pazienti, tuttavia, la forza dell’ACL ricostruito utilizzando un allotrapianto è sufficiente per le loro richieste. Pertanto questa può essere un’opzione eccellente per i pazienti che non intendono partecipare a sport ad alta domanda come calcio, basket, ecc.,

Vantaggi:

• Riduzione del tempo di funzionamento
• Non è necessario rimuovere altri tessuti da utilizzare per l’innesto
• Incisioni più piccole
• Meno dolore post-operatorio

Svantaggi:

• Rischio di trasmissione della malattia.
• Preparazione innesto uccide le cellule viventi diminuisce la forza del tessuto.
• Innesto più lungo al tempo di incorporazione ossea.
• Non prontamente disponibile
• Costoso

Sommario

Molti chirurghi hanno una tecnica preferita per diversi motivi., La forza di un tendine rotuleo o di un innesto del tendine del ginocchio è essenzialmente uguale. Non esiste una risposta giusta su quale sia la migliore, almeno non una che è stata dimostrata negli studi ortopedici. La forza del tessuto allotrapianto è inferiore agli altri innesti, ma la forza sia del tendine rotuleo e tendine del tendine del ginocchio innesti superano la forza di un normale ACL.

Il successo della ricostruzione del legamento crociato anteriore dipende da una serie di fattori tra cui: selezione del paziente, tecnica chirurgica, riabilitazione postoperatoria e instabilità legamentosa secondaria associata., Errori nella selezione dell’innesto, nel posizionamento del tunnel, nel tensionamento o nei metodi di fissaggio scelti possono anche portare al fallimento dell’innesto. Gli studi di confronto in letteratura mostrano che il risultato è simile indipendentemente dalla scelta dell’innesto. L’aspetto più importante dell’operazione è il posizionamento del tunnel e la scelta dell’innesto è incidentale.

Una recensione di Cochrane nel 2011 ha descritto quanto segue:

• Tutti i test per la stabilità del ginocchio hanno favorito gli innesti del tendine rotuleo.
• Al contrario, le persone avevano più dolore al ginocchio anteriore e disagio con inginocchiarsi dopo la ricostruzione del tendine rotuleo.,
• Dopo la ricostruzione del tendine rotuleo, più persone hanno avuto qualche perdita nella loro capacità di raddrizzare la gamba.
• Al contrario, più persone hanno avuto qualche perdita nella loro capacità di flettere la gamba dopo la ricostruzione del tendine del tendine del ginocchio.

Uno studio più recente ha concluso che “l’autotrapianto ipsilaterale continua a mostrare risultati eccellenti in termini di soddisfazione del paziente, sintomi, funzione, livello di attività e stabilità. L’uso dell’autotrapianto HT, tuttavia, mostra risultati migliori rispetto all’autotrapianto PT in tutte queste misure di esito., Inoltre, a 15 anni, gli ACL ricostruiti con innesto HT hanno mostrato un tasso inferiore di osteoartrosi radiologica .

Misure di Outcome

• Internazionale Ginocchio Documentazione Comitato Soggettiva Ginocchio Modulo (IKDC)
• infortunio al Ginocchio Osteoartrite Esito Punteggio (KOOS)
• Tegner Lysholm Ginocchio la Scala di Punteggi

Fisioterapia Gestione

Legamento Crociato Anteriore (ACL) Riabilitazione

Risorse

• Qual è il Miglior Innesto di Scelta per la Ricostruzione ACL?,
• Uno studio randomizzato di trattamento per lacerazioni acute del legamento crociato anteriore
• Ricostruzione del legamento crociato anteriore con griglie sintetiche. Una revisione della letteratura
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